呂立召 王巍 武倩倩 李寧 趙向華 周明月 張娟 張改芬 譚莉 金圭星 韓克艷

閾下抑郁(subthreshold depression,SD)屬于抑郁癥的一種新亞型，是指達(dá)不到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但每天大部分時(shí)間存在2種以上抑郁癥狀，且持續(xù)2周以上，同時(shí)伴有一定社會(huì)功能損害[1]。閾下抑郁雖然達(dá)不到“抑郁發(fā)作”的診斷閾值，卻與抑郁癥有同樣的軀體化癥狀，可涉及任何器官，其中最常見的主訴癥狀為睡眠障礙、虛弱和慢性疼痛等，并且多以癥狀群的形式出現(xiàn)[2,3]。調(diào)查顯示，普通人群中閾下抑郁發(fā)病率為20%～30%，其中70%～95%患者存在軀體化癥狀，且絕大多數(shù)癥狀嚴(yán)重程度屬于中重度[4]。軀體化癥狀不僅加速閾下抑郁發(fā)展成重度抑郁，還會(huì)損傷認(rèn)知功能，并降低與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[5]。同時(shí)，一些軀體化癥狀長期存在并反復(fù)發(fā)作，是導(dǎo)致患者病情遷延惡化的主要原因[6]。閾下抑郁不符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床一般不給予藥物治療，僅以心理干預(yù)為主?，F(xiàn)實(shí)療法(reality therapy)是心理療法的一種，理論基礎(chǔ)源于人本主義，其認(rèn)為滿足人類天生的基本需求就會(huì)感到快樂，反之則會(huì)帶來痛苦[7]?，F(xiàn)實(shí)療法是指讓受試者意識(shí)到自己不良情緒是某些需求沒有得到滿足所導(dǎo)致的，通過分析出哪些具體需求，主動(dòng)接受各種身心感受，不再將其視為威脅，同時(shí)選擇更合適的行為來滿足自身心理需求[8]。研究證實(shí)，現(xiàn)實(shí)療法在改善廣泛性焦慮障礙患者身心癥狀、提高輕度焦慮癥患者認(rèn)知功能等方面表現(xiàn)出明顯效果[9,10]。但是對(duì)于沒有接受過認(rèn)知功能訓(xùn)練的患者，在初期難以適應(yīng)干預(yù)環(huán)境，進(jìn)而影響整個(gè)干預(yù)過程。老年人有著很多美好地生活經(jīng)歷，以懷舊元素為主題，可以減輕陌生感和退縮心理，進(jìn)而促進(jìn)現(xiàn)實(shí)療法的進(jìn)程。鑒于此，本研究將懷舊元素融入到現(xiàn)實(shí)療法，并驗(yàn)證其對(duì)患者軀體化癥狀和情感體驗(yàn)的影響，旨在為制訂適用于老年閾下抑郁患者的身心護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量計(jì)算采用PASS15.0軟件，選擇2組平行對(duì)照設(shè)計(jì)，預(yù)試驗(yàn)中試驗(yàn)組和對(duì)照組軀體化癥狀得分差值為17.53，標(biāo)準(zhǔn)差為6.55，相關(guān)系數(shù)為0.8。取α=0.05，β=0.2，雙側(cè)檢驗(yàn)，假設(shè)2組樣本量相等，錄入軟件計(jì)算出每組約為34例?？紤]到15%的失訪率，每組最少39.1≈40例。選取2017年5月至2020年5月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科收治的老年閾下抑郁患者作為研究對(duì)象。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例患者，按照隨機(jī)化數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①目前尚無統(tǒng)一的閾下抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考呂利明等[11]報(bào)道，先用流調(diào)中心用抑郁量表(centre for epidemiological studies depression scale,CES-D)初篩，再用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton rating scale for depression,HAMD-17)診斷；將CES-D≥16分，且7分≤HAMD-17<17分診斷為閾下抑郁；②本地常住居民，預(yù)計(jì)能按照要求來院接受心理治療；③患者認(rèn)知功能正常，有獨(dú)立交流和語言理解能力；④患者意識(shí)清晰，能夠獨(dú)立或在指導(dǎo)下填寫量表或問卷；⑤患者自愿參加本次研究，簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因器質(zhì)性損傷或藥物引起的繼發(fā)性抑郁；②智能發(fā)育障礙或既往有精神分裂癥、躁狂癥等精神疾??；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；④有家族精神病史。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理和心理治療，包括①診斷：由2名主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)行診斷和評(píng)估。②健康宣教：向患者介紹閾下抑郁和抑郁癥的發(fā)病機(jī)制、治療方式和轉(zhuǎn)歸情況，重點(diǎn)介紹閾下抑郁的危害和心理治療的效果。③心理治療：對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理波動(dòng)和情緒變化，視情況予以心理支持和疏導(dǎo)；30～45 min/次，1次/周，共6次。④隨訪：定期電話隨訪，了解患者身心狀態(tài)和情緒變化，給予針對(duì)性護(hù)理，提醒患者每周到院接受心理治療和復(fù)診。

1.3.2 試驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施6次以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法。①構(gòu)建干預(yù)方案。研究者查閱國內(nèi)外研究中現(xiàn)實(shí)療法、懷舊主題的干預(yù)方案，結(jié)合本地社會(huì)文化背景，并對(duì)部分患者進(jìn)行質(zhì)性方案，了解患者的需求和顧慮；再經(jīng)過函詢相關(guān)老年學(xué)專家、精神科專家、護(hù)理專家意見，初步形成本課題的干預(yù)方案。在醫(yī)院隨機(jī)選取8名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，分析每個(gè)干預(yù)主題的可行性和存在問題，最終修訂成一套操作性強(qiáng)、接受度高的干預(yù)方案。②成立干預(yù)小組：組建由研究者、4名責(zé)任護(hù)士(護(hù)師以上職稱)組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由研究者對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋心理學(xué)理論基礎(chǔ)、懷舊主題的定義和內(nèi)涵、現(xiàn)實(shí)療法的操作步驟、溝通技巧、注意事項(xiàng)以及心理學(xué)測量方法等。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后正式參加試驗(yàn)。③實(shí)施干預(yù)：本次干預(yù)共6周，1次/周，60～90 min/次，干預(yù)地點(diǎn)在科室會(huì)議室。實(shí)施干預(yù)以研究者為主，并有2名以上責(zé)任護(hù)士協(xié)助。試驗(yàn)組患者入組滿6～8例時(shí)即開始進(jìn)行干預(yù)，以減少等待時(shí)間。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備簽到簿，記錄每位患者參加活動(dòng)的次數(shù)。干預(yù)前1 d，責(zé)任護(hù)士電話聯(lián)系患者本人或家屬，告知其干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)和主要內(nèi)容。以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法共有6個(gè)主題，分別為“評(píng)估與指導(dǎo)”、“WDEP程序”、“幸福時(shí)光”、“個(gè)人成就”、“展望未來”，每周完成1個(gè)主題活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)工具

1.4.1 軀體化癥狀：原量表為Derogatis等[12]研制的90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表(symptom checklist-90,SCL-90)，本研究采用王征宇[13]漢化的中文版SCL-90，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.974，重測信度為0.962。得分越高代表軀體化癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 情感體驗(yàn)：采用陳文鋒等[14]編制的積極/消極情感量表(positive and negative affect sacle)，該量表包括積極情感分量表和消極情感分量表，每個(gè)分量表各8個(gè)條目，每個(gè)條目按照4級(jí)評(píng)分，從“沒有”到“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～4分，得分越高代表該分量表所表示的情感越強(qiáng)烈。

1.5 資料收集方法 入組后研究者向患者詳細(xì)介紹本次研究目的、方法和意義，取得患者同意并簽署知情同意書后，由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放自行編制的一般資料調(diào)查表、90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表和積極/消極情感量表。使用相同的指導(dǎo)語向患者解釋問卷內(nèi)容，指導(dǎo)其進(jìn)行問卷填寫；治療6周后，再次指導(dǎo)患者填寫90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表、積極/消極情感量表。所有量表和調(diào)查問卷現(xiàn)場回收，由責(zé)任護(hù)士檢查完填寫質(zhì)量，再統(tǒng)一整理、歸檔。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 干預(yù)過程中，試驗(yàn)組失訪4例，失訪原因：2例主動(dòng)要求退出，1例搬遷至外地，1例失聯(lián)；對(duì)照組失訪2例，失訪原因：1例失聯(lián)，1例需去外地照顧子女退出研究。最終試驗(yàn)組納入36例，對(duì)照組納入38例。2組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住情況、醫(yī)保類型、居住類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組干預(yù)前后軀體化癥狀比較 干預(yù)前，2組患者SCL-90各因子得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組軀體化、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、其他等因子得分及總分均降低(P<0.05)；對(duì)照組軀體化、人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁等因子得分及總分均降低(P<0.05)；并且試驗(yàn)組軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁因子得分及總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表得分比較 分,

2.3 2組干預(yù)前后情感體驗(yàn)比較 干預(yù)前，2組患者消極情感量表和積極情感分量表得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，2組消極情感分量表得分較干預(yù)前顯著降低，積極情感分量表得分較干預(yù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且試驗(yàn)組消極情感分量表得分低于對(duì)照組，積極情感分量表得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后積極/消極情感量表得分比較 分,

3 討論

3.1 以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法可減輕患者軀體化癥狀 研究證實(shí)，與重度抑郁癥相比，閾下抑郁患者失眠、食欲減退、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)等癥狀不明顯，更多地表現(xiàn)為焦慮、強(qiáng)迫、抑郁、疼痛、思維緩慢等[15]。本研究結(jié)果顯示以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法可減輕閾下抑郁患者軀體化癥狀，與許海蓮等[16]報(bào)道結(jié)果一致。通過現(xiàn)實(shí)療法的學(xué)習(xí)，讓受試者采用自己喜愛的方式去滿足自己基本需求，而不是按照外界的要求或盲目跟從外界，即將外部控制轉(zhuǎn)為內(nèi)部控制[17]。Rothgangel等[18]報(bào)道稱，迷走神經(jīng)在社交和溝通中起調(diào)節(jié)作用，即通過抑制交感神經(jīng)過度激活，促進(jìn)行為的放松。融入了懷舊元素的現(xiàn)實(shí)療法促進(jìn)患者學(xué)會(huì)接受現(xiàn)實(shí)，從而提高迷走神經(jīng)興奮性，減弱患者對(duì)環(huán)境安全或人際交往的警覺，重新恢復(fù)正?；母杏X和行為，進(jìn)而減輕患者軀體化相關(guān)癥狀。

3.2 以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法可提高患者積極情感體驗(yàn)和減輕消極情感體驗(yàn) 有些學(xué)者認(rèn)為閾下抑郁屬于輕度抑郁或重度抑郁的早期表現(xiàn)或發(fā)作緩解后的殘留，患者常有消極情感體驗(yàn)，這種不良情緒促進(jìn)疾病發(fā)展為重度抑郁[19]。本研究結(jié)果說明以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法可降低閾下抑郁患者消極情感，提高積極情感體驗(yàn)。究其原因，可能與以下有關(guān)：(1)利用現(xiàn)實(shí)療法來合理處理情緒和生活有關(guān)的問題，強(qiáng)調(diào)接受現(xiàn)狀，同時(shí)采用懷舊元素分散對(duì)消極情緒的注意力，使不良情緒得到控制，避免身心交互的惡性循環(huán)，促進(jìn)患者處于安然狀態(tài)，提高了身心狀態(tài)的穩(wěn)定性。(2)在懷舊中注入了讓患者感興趣的元素，幫助患者在回憶過程提升幸福感，使其重溫美好時(shí)光，強(qiáng)化了積極情感體驗(yàn)。此外，在干預(yù)方案中，利用WDEP程序培養(yǎng)患者有能力規(guī)劃未來，讓其感到被信任，促進(jìn)患者以積極地情緒和態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病康復(fù)過程，使之重新評(píng)估自己獨(dú)特地位和價(jià)值，堅(jiān)定了其克服身心障礙的信念，進(jìn)一步提高患者對(duì)未來生活的展望。正如農(nóng)青芳等[20]在研究中提及，懷舊可以使個(gè)體沉浸于積極的情感體驗(yàn)，促進(jìn)自身信念和勇氣；現(xiàn)實(shí)可以讓患者坦然接受各種身心癥狀，不再視其為威脅，從而采用更合理的行為來緩解消極情感。同時(shí)，加上懷舊元素的現(xiàn)實(shí)療法，通過回顧曾經(jīng)幫助過別人的經(jīng)歷，使患者重拾信心，感受自我價(jià)值和生命意義，培養(yǎng)患者對(duì)軀體化癥狀的接納程度，使自主神經(jīng)功能和情緒反應(yīng)得到改善。

以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法可有效緩解閾下抑郁患者軀體化癥狀，減輕消極情感體驗(yàn)，提高其積極情感體驗(yàn)。未來，將進(jìn)一步完善干預(yù)方案，并擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間，以更好地驗(yàn)證以懷舊為主題的現(xiàn)實(shí)療法的干預(yù)效果。