冀梅竹 李兆輝 陳杰 張繼賓 張會剛 王世平

《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》中定義醫(yī)療安全(不良)事件為在臨床診療活動和醫(yī)療機構(gòu)運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件?！逗颖笔《壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)》(以下簡稱《細(xì)則》)將醫(yī)療安全(不良)事件管理納入核心條款，實行一票否決。醫(yī)療安全不良事件的管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中起著舉足輕重的作用。本研究通過對某二級醫(yī)院2020至2021年上報的218例醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，了解不良事件上報趨勢，總結(jié)不良事件管理經(jīng)驗，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供決策支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 資料來源于2020至2021年某二級醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療安全不良事件信息上報系統(tǒng)，剔除重復(fù)上報及非不良事件，共計218例。根據(jù)事件后果的嚴(yán)重程度，醫(yī)院安全不良事件可分為Ⅰ級事件(警訊事件)、Ⅱ級事件(不良后果事件)、Ⅲ級事件(無后果事件)和Ⅳ級事件(隱患事件)4類[1]。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性分析方法，根據(jù)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》、《2019年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》對我院不良事件報告系統(tǒng)上報的醫(yī)療安全不良事件的上報例數(shù)與床位數(shù)的比值、等級、類別、上報科室等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全不良事件分級統(tǒng)計 醫(yī)療安全不良數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2020年上報不良事件總數(shù)103例，2021年上報總數(shù)115例；增加了12例。根據(jù)醫(yī)療安全不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，2021年較2020年Ⅰ級事件(警告事件)、Ⅱ級事件(不良后果事件)上報構(gòu)成比有下降趨勢，分別下降了1.94%(Ⅰ級)、4.37%(Ⅱ級)；Ⅲ級事件(無后果事件)、Ⅳ級事件(隱患事件)呈升高趨勢，分別升高4.55%(Ⅲ級)、1.76%(Ⅳ級)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2020至2021年某二級醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件分級構(gòu)成情況

2.2 2022至2021年醫(yī)療安全不良事件類別統(tǒng)計 根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會對于不良事件管理范疇進(jìn)行分類，并依據(jù)二八法則，上報類別主要為護(hù)理管理類和醫(yī)療管理類，2021年比2020年上報構(gòu)成比上升了0.96%、13.94%；此外藥品管理類、醫(yī)技管理類、職業(yè)防護(hù)類，上報構(gòu)成比呈下降趨勢，分別下降了8.74%、7.00%、3.42%。見表2。

表2 2020至2021年某二級醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件上報類別構(gòu)成情況

2.3 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點分析 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點主要是普通病房和重癥診療單元,不良事件構(gòu)成比分別升高17.34%、2.06%；門診、醫(yī)技科室、高危服務(wù)區(qū)(手術(shù)室、產(chǎn)房、介入室與血液透析室等)急診發(fā)生不良事件占比呈下降趨勢，分別下降了8.17%、7.97%、2.09%、1.17%。見表3。

表3 2020至2021年某二級醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點構(gòu)成

2.4 前5位醫(yī)療安全不良事件 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制不良事件調(diào)查分類，排名前5位是臨床護(hù)理與管理類、診療與處置使用與管理錯誤、其他診療處置與管理錯誤、導(dǎo)管插入輸注與管理錯誤、住院患者墜床與跌倒。2020至2021年排名前5 位不良事件數(shù)量總和占全部不良事件的比例分別為43.69%、66.96%，上升了23.27%。導(dǎo)管插入輸注與管理錯誤占比上升了6.55%；2021年12例導(dǎo)管插入輸注與管理錯誤中11例為非計劃拔管，主要發(fā)生在夜班，占比81.82%，與夜間人力少有關(guān)。見表4、5。

表4 2020至2021年某二級醫(yī)院前5位醫(yī)療安全不良事件構(gòu)成情況

表5 2021年非計劃拔管類醫(yī)療安全不良事件發(fā)生班次構(gòu)成情況

3 討論

3.1 系統(tǒng)的不良事件管理[2]，助力醫(yī)療安全不良事件主動上報 醫(yī)療安全(不良) 事件是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)療行為是一個系統(tǒng)而復(fù)雜的過程，不良事件不僅會給患者帶來生理、心理的損害，而且影響醫(yī)院運行效率[3]。2007至2020年國家衛(wèi)生健康委員會均在患者安全目標(biāo)中對主動報告患者安全事件進(jìn)行了規(guī)定。國家衛(wèi)生健康委2021年發(fā)布了《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[4]，目標(biāo)七為提高醫(yī)院不良事件報告率。為鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，落實等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，通過建立管理組織、培訓(xùn)教育、嚴(yán)格激勵考核機制，營造非懲罰性安全文化氛圍，規(guī)范醫(yī)院安全不良事件管理。全院2020年、2021年不良事件上報例數(shù)呈上升趨勢。Ⅲ級事件(無后果事件)、Ⅳ級事件(隱患事件)占比逐年升高，Ⅲ級和Ⅳ級不良事件是構(gòu)成醫(yī)療安全不良事件的主體[5]。

3.2 醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)，暢通上報途徑 如果醫(yī)療安全不良事件上報的方式方法等不便于上報人操作、填報信息過多、耗費時間過長，必然會影響上報人的積極性，放棄上報[6]。該院通過信息系統(tǒng)升級，將HIS系統(tǒng)與醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)整合[7]，優(yōu)化上報流程；并規(guī)范上報表格，能自動從電子病歷系統(tǒng)抓取的項目，由后臺自動抓取[8]，采用點選式填報，減少填寫內(nèi)容，防止填寫錯誤，減輕醫(yī)務(wù)人員填寫負(fù)擔(dān)。2020至2021年醫(yī)療管理類和護(hù)理管理類上報占比明顯升高；但治安、后勤管理人員多為外包的第三方人員，可能會有對信息系統(tǒng)操作不熟練、對不良事件的識別比較差，2020至2021年上報例數(shù)均為0，提示應(yīng)加強對醫(yī)療安全不良事件的專項培訓(xùn)，以做到上報人群的全覆蓋。

3.3 加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，預(yù)防不良事件的發(fā)生 醫(yī)院成立院科兩級管理組織。院級管理組織為監(jiān)督層，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、器械、后勤、信息等職能部門組成的專項工作小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件的日常管理工作；科級管理組織由科室質(zhì)控小組承擔(dān)，各臨床醫(yī)技科室設(shè)安全管理員[9]，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全不良事件的常態(tài)化管理，提高全員患者安全管理的參與度。安全管理員負(fù)責(zé)分析本科室醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)，明確診療環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，針對問題運用管理工具進(jìn)行分析，制定整改措施。院級專項管理小組聚焦問題、環(huán)節(jié)，針對風(fēng)險點高的科室：急診、門診、醫(yī)技、高危服務(wù)區(qū)區(qū)(手術(shù)室、產(chǎn)房、介入室與血液透析室等)、重癥醫(yī)學(xué)科開展多部門聯(lián)合查房、專項改善等，降低不良事件的發(fā)生。2020至2021年發(fā)生地點最高的是普通病房，除重癥診療單元外，其他發(fā)生地點的不良事件占比均呈下降趨勢。重癥診療單元的發(fā)生占比呈上升趨勢，可能與患者病情重、無陪護(hù)且病情變化快，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著?？谱o(hù)理和生活護(hù)理，工作量大、壓力大的科室特殊性有關(guān)；管理者彈性調(diào)配人力資源、加強慎獨和危機應(yīng)對能力的培養(yǎng)，減少不良事件的發(fā)生率[10]。

3.4 醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測控制的風(fēng)險數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)療安全風(fēng)險預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持 醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、差錯、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的重要途徑[11]。開展持續(xù)性、常態(tài)化的醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)收集、分析，并定期以管理簡報的形式進(jìn)行通報；識別發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的各種可能性，制定干預(yù)措施及應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.5 建立一把手參與的醫(yī)療安全不良事件多部門聯(lián)合管理機制 醫(yī)療及護(hù)理行為不是獨立的活動，是密切關(guān)聯(lián)的，是建立在以患者為中心的多部門協(xié)作基礎(chǔ)上的工作；醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，不只是某個醫(yī)生或者護(hù)士的問題，也不只是某個科室的問題，其反應(yīng)的是醫(yī)療服務(wù)流程的缺陷，是系統(tǒng)的問題，涉及多部門、多環(huán)節(jié)；在醫(yī)療安全不良事件管理過程中，要統(tǒng)一思想，建立一把手參與的多部門聯(lián)合管理機制[12]，由牽頭部門負(fù)責(zé)召集相關(guān)部門的聯(lián)席會，對上報的Ⅰ級、Ⅱ級不良事件及隱患事件進(jìn)行篩選，共同分析存在的問題，調(diào)查事件發(fā)生過程的原因，制訂改進(jìn)措施等，最后由牽頭部門將表單打印2份，一份存檔，一份下發(fā)責(zé)任科室落實職能部門的整改建議；3個月后追蹤整改措施落實情況。職能部門的MDT有效解決不良事件流程的問題，避免類似事件的發(fā)生，有利于不良事件的閉環(huán)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.6 管理工具助力醫(yī)療安全不良事件的規(guī)范管理，提高管理能力 二級醫(yī)院對醫(yī)療安全不良事件的管理從追求完成上報數(shù)量到深入內(nèi)涵質(zhì)量管理，需要借助管理工具的運用[13]。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，提示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理流程存在漏洞，分析原因時應(yīng)使用魚骨圖、因果圖、根因分析等從人、機、料、法、環(huán)等全方面考慮，層層深入，查找分析事件的根本原因，提出改進(jìn)措施并落實；對于不能解決的問題提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，通過PDCA項目改善的形式，系統(tǒng)完善相關(guān)工作制度，優(yōu)化工作流程，降低風(fēng)險，降低類似事件的發(fā)生，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。

3.7 多措并舉降低不良事件的漏報率 定期開展十八項核心制度、法律法規(guī)、不良事件管理制度的培訓(xùn)、醫(yī)療安全不良事件典型案例分享等加強全員質(zhì)量管理意識，提高對不良事件的識別率，降低漏報率；結(jié)合醫(yī)患辦的投訴及糾紛事件臺賬，查找漏報不良事件[14]，落實獎懲。

綜上所述，營造積極的醫(yī)院安全文化[15]、建立醫(yī)療安全不良事件信息上報系統(tǒng)有利于醫(yī)療安全不良事件的上報；持續(xù)的監(jiān)測控制，以進(jìn)行早期醫(yī)療風(fēng)險識別，進(jìn)行重點環(huán)節(jié)干預(yù)，減少醫(yī)療隱患。同時，注意彈性調(diào)配人力資源[16]，關(guān)注8 h以外的風(fēng)險防范；并加強對第三方外包人員的培訓(xùn)，提高發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件的能力，提高個人上報醫(yī)療安全不良事件的覆蓋率。醫(yī)療安全涉及醫(yī)院的全員、全院、全方位的管理，二級醫(yī)院深刻分析醫(yī)療服務(wù)流程的漏洞，以不良事件為突破點，早發(fā)現(xiàn)、早處置、早預(yù)防、早控制，以點帶面，系統(tǒng)改善診療流程，落實改進(jìn)策略，提升不良事件的管理效能；逐步建立支持機制，提供指導(dǎo)和咨詢，幫助涉事醫(yī)務(wù)人員獲得經(jīng)驗教訓(xùn)。