張娟 曹玉娟

腫瘤患者常需要采用化療來對抗疾病[1]。但治療過程中需要反復(fù)穿刺，給患者帶來了巨大的痛苦和多種并發(fā)癥(如靜脈炎)?，F(xiàn)在往往給患者采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)來解決上述問題。PICC置管具有長時間留置(可長達(dá)1年)、操作簡單的優(yōu)勢[2]。但PICC置管依舊存在并發(fā)癥，一般以靜脈血栓最為常見，其發(fā)生率為2%～26%，且在惡性腫瘤患者中發(fā)生概率更高[3]。靜脈血栓一般是血細(xì)胞、纖維蛋白和血小板等在PICC置管側(cè)肢體的貴要靜脈、正中靜脈和上腔靜脈等靜脈中凝結(jié)形成血栓[4]。血栓不但會中斷患者治療，若栓子脫落有35%概率會導(dǎo)致肺栓塞的形成[5]。目前，我國院內(nèi)死亡患者中10%與靜脈血栓有關(guān)，其中70%～80%是靜脈血栓引起肺栓塞所致[6]。現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員一般使用B超和體格檢查來判斷PICC相關(guān)靜脈血栓是否形成[7]，但不能有效減少靜脈血栓的發(fā)生率。所以通過分析PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素，可以幫助我們篩選出高危人群，通過護(hù)理措施預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月在我院接受PICC置管的患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。最終選取158例患者進(jìn)行回顧性分析，將其按照是否發(fā)生靜脈血栓為標(biāo)準(zhǔn)劃分為對照組(未發(fā)生血栓,n=137)和觀察組(已發(fā)生血栓,n=21)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18～80歲；②患者及家屬對研究內(nèi)容和方式均知情同意；③患者無嚴(yán)重內(nèi)臟原發(fā)性疾??；④穿刺部位無血管病變、感染和外科手術(shù)史；⑤患者其余臨床資料完善且符合研究要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臟器伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②患有血液系統(tǒng)疾病和造血系統(tǒng)異常者；③患者意識不清或患有精神疾?。虎懿辉敢鈪⑴c。

1.3 方法 所有患者在PICC置管室，由同一名PICC?？谱o(hù)士置管，且置管后均采取相同護(hù)理措施。

1.3.1 PICC置管：①選取患者外周靜脈，采用多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)，使用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管[8]；②導(dǎo)管廠家為康欣，型號為4F，定位方式為胸部X線片，定位參考位置為導(dǎo)管尖端平胸五錐體下緣[9]；③置管后將肢體抬高20°～30°并囑患者臥床休息，并指導(dǎo)患者采取適當(dāng)運(yùn)動；④叮囑患者禁辛辣油膩飲食，多飲水，食物以高蛋白、高纖維為主；⑤護(hù)理人員每日觀察患者患肢皮膚顏色、測量患臂臂圍，同時密切關(guān)注患者血常規(guī)和凝血功能。藥物：低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d；利伐沙班片口服，1次/d。

1.3.2 血栓檢查及后續(xù)護(hù)理：①當(dāng)患者置管側(cè)肢體有發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象，且手指活動受限，導(dǎo)管部位或臨近部位有觸痛，肢體下垂時癥狀加重，運(yùn)用多普勒超聲系統(tǒng)檢查可見置管肢體靜脈系統(tǒng)回聲團(tuán)塊，未見明顯血流信號且用探頭擠壓靜脈管腔不塌陷[10]，表明患者靜脈中已產(chǎn)生血栓。②與患者溝通，暫停使用導(dǎo)管，使其了解當(dāng)前情況；③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物(低分子肝素鈉)并觀察患者是否存在便血、血尿、皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血等情況，若出現(xiàn)記錄出血時間并停止抗凝藥物的使用[11]。④患者置管側(cè)肢體制動1～2周，期間抬高患肢20度，并禁止對置管側(cè)肢體進(jìn)行局部熱敷和按摩。⑤保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、便秘等增加胸腔壓力的活動，以免發(fā)生血栓脫落。⑥護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者患肢顏色、溫度、腫脹程度和患者凝血功能。如患者病情突然加重，出現(xiàn)休克、胸疼、呼吸困難和咳血等情況時立即上報(bào)。藥物：低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者年齡、性別和既往病史等個人相關(guān)信息。(2)記錄患者置管前和置管期間用藥情況。(3)檢查患者置管前后凝血功能和血常規(guī)，對比患者前D-二聚體水平和凝結(jié)酶原時間等參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者形成PICC相關(guān)性靜脈血栓的單因素分析 觀察組年齡>60歲、有靜脈血栓形成史、化療補(bǔ)液時間<3 d，置管前D-二聚體值>0.5 mg/L所占比例均高于對照組，凝血酶原時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組合并癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腫瘤患者形成PICC相關(guān)性上肢血栓一般情況單因素分析 例(%)

2.2 腫瘤患者形成PICC相關(guān)性上肢血栓穿刺情況單因素分析 2組穿刺次數(shù)(1、2、3次)、穿刺靜脈(貴要靜脈、肘亞中靜脈、頭靜脈、膠靜脈)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 腫瘤患者形成PICC相關(guān)性上肢血栓穿刺情況單因素分析 例(%)

2.3 腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的多原因回歸分析 Logistic多元回歸分析顯示，患者靜脈血栓形成的危險因素包含，年齡>60歲、慢性腎功能不全、有靜脈血栓形成史、置管前D-二聚體水平高?；熝a(bǔ)液時間<3 d是保護(hù)因素。見表4。

表4 腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的多原因回歸分析

3 討論

患者年齡>60周歲的患者往往血管壁老化、血液濃度較高，加之老年人普遍運(yùn)動量較少和新陳代謝減弱這導(dǎo)致其血液流速相對緩慢[12]。黏稠且流動緩慢的血液更容易發(fā)生靜脈血栓[13]。

有靜脈血栓史的患者證明其以往發(fā)生過靜脈血栓，本就屬于靜脈血栓易發(fā)人群[14]。加之PICC置管需要抽出套管針芯，容易使血管內(nèi)的導(dǎo)管發(fā)生位移損傷血管內(nèi)皮和皮下組織，這容易導(dǎo)致靜脈血栓的形成[15]。

D-二聚體產(chǎn)生往往表示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)處于病理狀態(tài)[16]。纖溶系統(tǒng)是維持人體血管通透性和血流狀態(tài)的重要系統(tǒng)[17]。D-二聚體值可以展示纖維蛋白被凝血酶轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白水平的高低，其中交聯(lián)纖維蛋白可以將纖維蛋白分解出的碎片和血細(xì)胞連接起來形成血栓[18]。置管前D-二聚體升高表明體內(nèi)凝結(jié)血栓的危險性較高，這類患者置管后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

凝血酶原時間，時間偏短表明患者血液偏向凝結(jié)，時間偏長表示相反[19]。有研究表明，腫瘤患者凝血酶原時間有可能比正常時間長也可能短[20]。本次試驗(yàn)表明了凝血酶原變長也會導(dǎo)致靜脈血栓的形成。也有研究表明，患者化療后體內(nèi)環(huán)境更偏向高凝狀態(tài)且自身抗凝能力下降[21]。所以關(guān)注凝血功能對接受腫瘤治療的患者十分重要。

預(yù)防PICC置管的腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓，可進(jìn)行如下護(hù)理措施：(1)需要對患者進(jìn)行全面的術(shù)前篩查和早期術(shù)后觀察，首先將年齡過大、有靜脈血栓史、置管前D-二聚體升高和凝血酶原時間異常的患者篩選出來。同時有研究表明置管后一個月內(nèi)(尤其在前3 d)血栓發(fā)生率極高[22]，所以對剛置管和有危險因素的患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)觀察。(2)適當(dāng)?shù)腻憻捒梢杂行У奶岣呋颊叩撵o脈血管直徑、改善血管內(nèi)的血流速度并增加肌肉對血管的壓力[23]，這可以有效的減少靜脈血栓的概率。(3)加強(qiáng)健康教育，如認(rèn)知行為干預(yù)、賦能教育等可以提高患者自我效能，自主改變行為[24]，這可以提高患者的依從性。(4)延續(xù)護(hù)理為醫(yī)院護(hù)理的延伸[25]。平時可以采用電話和網(wǎng)絡(luò)視頻等方式回訪患者，及時評估風(fēng)險，并提供合理的護(hù)理干預(yù)。

通過本試驗(yàn)，分析出影響腫瘤患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓的危險因素及置管后預(yù)防靜脈血栓的護(hù)理措施，后續(xù)需大量數(shù)據(jù)完善本實(shí)驗(yàn)結(jié)論，并期望可以搭建PICC置管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)測模型。