丁華杰 那磊 楊紹石 李莎 史華寧 龔雪

近些年，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著提高，甲狀腺癌發(fā)病率上漲幅度居所有癌癥的首位，高分辨率超聲可以在19%～68%的隨機人群中檢測到甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中僅7%～15%的結(jié)節(jié)為惡性[1，2]。目前臨床使用的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)，對<1 cm結(jié)節(jié)同樣很難穿刺成功并獲取精確的病理結(jié)果[3]。不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療和預(yù)后差異較大，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷對治療方案選擇、患者生存率和生存質(zhì)量有重大意義[4]。本研究為我院手術(shù)治療的150例患者共196個結(jié)節(jié)，全部為C-TIRADS 4類，經(jīng)超聲彈性成像校正分類，然后行常規(guī)超聲及彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢，最終與病理結(jié)果進行對照，評價超聲彈性成像對C-TIRADS分類校正及指導(dǎo)穿刺活檢的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2020年10月在我院超聲診斷甲狀腺C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)患者150例共196個結(jié)節(jié)，其中男27例，女123例；年齡17～72歲，平均年齡(44.5±11.2)歲；對196個C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)全部行超聲彈性成像分類校正，行常規(guī)超聲及彈性指導(dǎo)下穿刺活檢，最終全部行手術(shù)切除治療獲得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲：使用日立、飛利浦彩超診斷儀，高頻探頭，探頭頻率 7～10 MHz 患者仰臥位，充分暴露頸部，先行常規(guī)超聲檢查C-TIRADS分類，甲狀腺結(jié)節(jié)分類采用中華醫(yī)學(xué)會2020甲狀腺結(jié)節(jié)分類中國指南C-TIRADS[5]，C-TIRADS1類：無結(jié)節(jié)，無分值；C-TIRADS 2類：-1分，惡性率0；C-TIRADS 3類：0分，惡性率<2%；C-TIRADS4A類：1分，惡性率2%～10%；C-TIRADS4B類，2分，惡性率11%～50%，C-TIRADS4C類，3～4分，惡性率51%～90%，C-TIRADS5類，5分，惡性率>90%；TIRADS6類：活檢證實惡性。本版國內(nèi)版本借鑒了Kwak 等[6]之前多個版本的分類標(biāo)準(zhǔn)，更符合中國國情及現(xiàn)狀。本研究中， C-TIRADS 4a及以下默認(rèn)為良性結(jié)節(jié)，C-TIRADS 4b及以上默認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)。

1.2.2 彈性成像：采用應(yīng)變率比值模式，步驟: 首先啟動常規(guī)超聲模式掃查，進行C-TIRADS分類，然后行彈性成像檢查，雙幅實時顯示，同時觀察二維圖及彈性圖，根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)整取樣框，選結(jié)節(jié)最大橫切面，用取樣框?qū)⒔Y(jié)節(jié)及其周邊組織完全包含在內(nèi)，探頭做1～2次/s 的微小振動，振動幅度的標(biāo)準(zhǔn)位于質(zhì)控線間為有效，彈性圖中以彩色編碼代表不同組織彈性大小，藍(lán)、綠、黃、紅依次代表組織從硬到軟，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)回放圖像，選取其中較穩(wěn)定的一幀，勾畫出感興趣區(qū)(A、B區(qū)): A 為病變區(qū)，將感興趣區(qū) (region of interest，ROI) 置于病灶內(nèi)不同位置測量應(yīng)變率 (strain ratio，SR)，如出現(xiàn)質(zhì)硬區(qū)域，則選取質(zhì)硬區(qū)測量，B為參照區(qū)，選擇同側(cè)胸鎖乳突肌得出SR值，測量3次取平均值[7]。徐丹鳳等[8]研究表明，當(dāng)SR 值>3.02 時，SR 值診斷甲狀腺癌的靈敏度及特異度分別為 90.28%、90.16%，國內(nèi)的研究多具類似結(jié)論，本研究將采用此標(biāo)準(zhǔn)對C-TIRADS分類進行校正。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢：細(xì)針22 G,共穿刺4針，其中常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢2針，彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢2針，穿刺點為結(jié)節(jié)內(nèi)彈性成像為藍(lán)色SR比較高的質(zhì)硬區(qū)域。

1.2.4 對照：以上結(jié)果與最終手術(shù)病理結(jié)果進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 惡性結(jié)節(jié)146例，良性結(jié)節(jié)50例。

2.2 彈性成像校正前后與病理對照 本研究150例患者196個結(jié)節(jié)全部為C-TIRADS 4類，其中C-TIRADS 4a級76例，C-TIRADS 4b級84例，C-TIRADS 4c級36例；惡性120例，良性76例。彈性成像校正后C-TIRADS 3級4例，C-TIRADS 4a級54例，C-TIRADS 4b級94例，C-TIRADS 4c級40例，C-TIRADS 5級4例；惡性138例，良性58例。見表1。

表1 彈性成像校正前后與病理對照 個

2.3 常規(guī)超聲、彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果 常規(guī)超聲：惡性147例，良性49例。彈性成像指導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果：惡性144例，良性52例。見表2。

表2 彈性成像引導(dǎo)穿刺活檢前后與病理對照 個

2.4 結(jié)果分析 超聲C-TIRADS分類對196個4級結(jié)節(jié)：C-TIRADS分類的診斷靈敏度為68.5%，特異度為60.0%，準(zhǔn)確率為66.0%，ROC曲線下面積0.642；彈性成像校正分類后的靈敏度為87.7%，特異度為80%，準(zhǔn)確率為85.7%，ROC曲線下面積0.838。二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.814，P<0.05)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度為90.4%，特異度為90.0%，準(zhǔn)確率為90.0%，ROC曲線下面積0.902；彈性成像指導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度為96.6%，特異度為94%，準(zhǔn)確率為95.9%，ROC曲線下面積0.953。二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=80.410，P<0.05)。見表3，圖1。

表3 不同超聲方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值 %(個)

圖1 不同超聲診斷方法的ROC曲線

3 討論

超聲彈性成像是目前較重要及實用的輔助診斷方法，應(yīng)用于多器官診斷中，但在甲狀腺疾病診斷中其價值尚有爭議[9]。彈性成像應(yīng)變率比值可相對客觀量化反映腫塊的硬度，減少主觀偏差。應(yīng)變率的應(yīng)力主要是通過超聲探頭手動施加，頻率較低，操作者需有較好的彈性技術(shù)[10]，本研究彈性成像檢查均為高年資醫(yī)師且經(jīng)過專門彈性成像培訓(xùn)，且SR值多次測量取平均值，減少誤差。Kim等[11]曾探討結(jié)節(jié)大小、深度、頸動脈距離與彈性的關(guān)系，顯示僅結(jié)節(jié)位置與頸動脈距離與彈性成像相關(guān)，與其他不相關(guān)。Szczepanek-Pa-rulska等[12]研究認(rèn)為，鈣化使結(jié)節(jié)硬度增加，本研究中排除了伴聲影的斑片狀(粗)鈣化。Cantisani等[13]在研究中得出SR診斷甲狀腺良惡性節(jié)的靈敏度達95.59%，特異度達88.63%，也證實了SR對甲狀腺癌的診斷價值。本研究共196個甲狀腺結(jié)節(jié)，C-TIRADS 4a級76例，C-TIRADS 4b級84例，C-TIRADS 4c級36。其中C-TIRADS 4a級76例，可疑惡性120例，良性76例。假陽性20例，假陰性46例，很難通過超聲圖像進一步定性診斷，而通過對其進行彈性成像應(yīng)變率比值評估后，進一步增加了結(jié)節(jié)良惡性的診斷信息及相對量化指標(biāo)。彈性成像校正后：C-TIRADS 3級4例，C-TIRADS 4a級54例，C-TIRADS 4b級94例，C-TIRADS 4c級40例，C-TIRADS 5級4例?？梢蓯盒?38例，良性58例，其中假陽性10例，假陰性18例。降低了假陽性及假陰性。本研究中，C-TIRADS分類的診斷靈敏度為68.5%，特異度為60.0%，準(zhǔn)確率為66.0%，AUC:0.642。彈性成像校正分類后的靈敏度為87.7%，特異度為80%，準(zhǔn)確率為85.7%，AUC:0.838。二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.814，P<0.05)。彈性成像校正后，10個病理良性誤判為惡性，18例病理惡性誤判為良性，良惡性結(jié)節(jié)的硬度有一定的重疊性。分析可能原因: (1)良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、鈣化時，硬度增加，測量SR比值就會偏高造成誤診;(2)惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生壞死、濾泡產(chǎn)生，其硬度減少，SR比值就會偏低造成誤診；(3)部分癌結(jié)節(jié)病理成分復(fù)雜，有可能影響彈性成像的硬度改變，本研究彈性成像校正的同時會結(jié)合二維及彩色多普勒超聲，不僅單純依靠彈性成像SR比值，可提高結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。因此超聲彈性成像可對腫瘤軟硬度進行較好的評估，提高了診斷的特異度及準(zhǔn)確性，為良惡性腫瘤的定性診斷提供常規(guī)超聲以外的有效信息，對甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的鑒別診斷價值[14-16]，一定程度上增加診斷信心。但彈性成像仍然存在局限性，還需揚長補短，結(jié)合二維圖像綜合分析。

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)術(shù)式改進，術(shù)前診斷成為臨床治療方案選擇的重要指南。因此超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)正逐漸在改變甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷模式。本研究中常規(guī)穿刺活檢的假陰性為9個，分析其可能原因為，未穿刺到結(jié)節(jié)的惡性部分，穿刺點不準(zhǔn)確或惡性結(jié)節(jié)十分微小，部分病理結(jié)果顯示<1 mm。假陽性5個，分析其原因為可能為本院細(xì)胞學(xué)病理診斷水平的參差不齊及取材不足等。彈性成像指導(dǎo)下穿刺活檢后，假陰性變?yōu)?個，假陽性變?yōu)?個，所以精準(zhǔn)的超聲定位提高了診斷特異性及準(zhǔn)確性，既減少了漏診，同時又減少了不必要的手術(shù)，這是彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢與常規(guī)超聲引導(dǎo)相比的優(yōu)勢所在。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度為90.4%，特異度為90.0%，準(zhǔn)確率為90.0%，AUC:0.902。彈性成像指導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度為96.6%，特異度為94%，準(zhǔn)確率為95.9%，AUC:0.953。二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=80.410，P<0.05)。結(jié)果顯示彈性成像指導(dǎo)下穿刺活檢提高了診斷的符合率。

總之，超聲彈性成像對甲狀腺C-TIRADS分類的校正及指導(dǎo)穿刺活檢具有一定的臨床價值，增加診斷的信心。