白力偉 牛紫如 賈曉嬌 華天書 陸強 韓忠厚

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 是由于妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)生的糖尿病，與非 GDM 妊娠比較，GDM孕婦母嬰不良結局的發(fā)生率增高，而且 GDM 對母親和后代的代謝健康都有影響[1]。目前 GDM 的發(fā)病機制尚不明確，在其中起主要作用的代謝紊亂是胰島素抵抗和 β 細胞功能障礙。脂肪組織參與產(chǎn)生脂肪因子，脂肪因子在調(diào)節(jié)人體許多關鍵過程中發(fā)揮關鍵作用，如葡萄糖和脂質(zhì)代謝、胰島素敏感性、食欲、免疫反應和炎癥等[2]。越來越多的臨床和實驗研究證據(jù)表明，以脂肪因子異常產(chǎn)生為特征的脂肪組織功能障礙是胰島素抵抗(IR)和 GDM 發(fā)生的重要因素[3]。視黃醛結合蛋白4(RBP-4)是一種主要由肝臟、脂肪組織產(chǎn)生和分泌的脂肪因子。RBP-4似乎是 GDM 病理生理學中的一個重要因素，可能通過某種途徑在GDM的病理生理過程中發(fā)揮作用。本研究通過病例對照分析，對比分析正常糖耐量(NGT)及GDM孕婦的 RBP-4水平，RBP-4與糖脂代謝指標及脂肪因子Leptin、Adiponection水平的關系，旨在為GDM的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年11月在秦皇島市婦幼保健醫(yī)院進行常規(guī)產(chǎn)前檢查的單胎妊娠孕婦共166例，在妊娠第24～28周行口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，根據(jù)OGTT結果確定NGT組(n=81)和GDM組(n=85)。GDM的診斷是根據(jù)2009年國際妊娠合并糖尿病協(xié)會(international association of the diabetes and pregnancy study groups,IADPSG)及2011年美國糖尿病協(xié)會依據(jù)高血糖與不良妊娠結局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcome,HAPO)的研究結果所推薦的診斷標準，同時也是我國2011年12月起實施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)定的診斷標準：空腹靜脈血糖≥5.1 mmol/L或75 g OGTT負荷后1 h血糖≥10.0 mmol/L或 2 h 血糖≥8.5 mmol/L。本研究通過秦皇島市婦幼保健醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 糖尿病家族史，糖尿病合并妊娠，妊娠高血壓綜合征，其他代謝性疾病病史如甲狀腺相關疾病、多囊卵巢綜合征，急慢性感染性疾病、嚴重創(chuàng)傷或外科手術，吸煙、飲酒、嚴重肝腎疾病，其他嚴重內(nèi)科疾患，近期應用影響糖脂代謝的藥物等。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：對受試者詢問病史，記錄年齡、孕周、孕前體重、生育史，行體格檢查，測量身高、體重，計算孕前和孕期BMI，BMI=體重/身高2(kg/m2),計算孕期增重，孕期增重=妊娠中期體重-孕前體重。安靜狀態(tài)下水銀血壓計測右肱動脈血壓，測2次取平均值并記錄。

1.3.2 臨床生化指標檢測：所有孕婦均夜間禁食8～10 h后，次日晨起抽取靜脈血，留取標本，應用中心實驗室全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、肌酐、尿酸、尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。放射免疫法檢測(美國Linco公司)空腹胰島素(FINS)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定空腹血清RBP-4、脂聯(lián)素(AdiPonection)及瘦素(LePtin)，均為美國RD公司。上述脂肪因子標本經(jīng)離心10 min(3 000 r/min)，分離血清后保存于-80℃冰箱待同批檢測，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3.3 采用穩(wěn)態(tài)模型評估法評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；計算OGTT血糖曲線下面積(AUCG)=FPG/2+糖負荷1 h血糖+糖負荷2 h血糖；穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能(HOMA-β)=20×FINS/(空腹血糖-3.5)。

2 結果

2.1 2組人群一般臨床資料、糖脂代謝指標及脂肪因子水平比較 2組一般臨床資及代謝指標比較中年齡、收縮壓、舒張壓、孕前BMI、TC、HDL-c、LDL-c、TG、UA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而孕期BMI、孕期增重水平有差異(P<0.05)。2組受試人群糖代謝指標比較中GDM組的FBG、1 h血糖、2 h血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR及AUGG水平均高于對照組，HOMA-β低于NGT組(P<0.05)。2組受試人群脂肪因子水平比較結果提示，GDM組RBP-4水平高于NGT組(P<0.05)，而Letptin及Adiponection水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 2組受試人群一般臨床資料比較

表2 2組受試人群糖代謝指標比較

表3 2組受試人群血脂代謝及脂肪因子水平比較

2.2 孕婦RBP-4水平與各指標的單因素相關分析結果 RBP-4水平與孕前BMI(r=-0.218，P=0.045)，孕期增重(r=0.376，P=0.000)，1 h血糖(r=0.249，P=0.022)，Leptin(r=0,576，P=0.000)，Adiponection(r=-0.843，P=0.000)相關；而與年齡(r=-0.034，P=0.723)，0 h血糖(r=0.063，P=0.571)，2 h血糖(r=0.148，P=0.059)，HOMA-IR(r=0.272，P=0.051)，HOMA-β(r=-0.140，P=0.214)，AUCG(r=0.238P=0.087)相關性無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 孕婦RBP-4水平與各指標的單因素相關分析結果

2.3 多元線性回歸分析結果 以RBP-4為應變量，以年齡、孕前BMI、孕期BMI、孕期增重、空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖、HOMA-IR、HOMA-β、AUCG、Leptin和Adiponection為自變量行多元線性回歸分析。結果提示，RBP-4水平與Adiponection、Leptin、HOMA-IR、AUCG、1 h血糖及孕期增重相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 多元線性回歸分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)生與胰島素信號傳導障礙、脂肪細胞因子、自身免疫因素、遺傳因素等有關[4,5]。GDM的風險因素包括超重/肥胖、高齡以及胰島素抵抗和(或)糖尿病家族史等[6]。研究表明，各種脂肪因子包括脂聯(lián)素、瘦素等在 GDM 中失調(diào)，脂肪因子可能具有調(diào)節(jié)胰島素敏感性的作用，與胰島素敏感性、糖脂代謝有關，在IR和以IR為特征的GDM的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[7]。

RBP4是近年臨床新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子,可與維生素 A 有機結合并參與其轉(zhuǎn)運過程，還會參與IR、慢性炎性反應、免疫反應等過程[8]。研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM人群中，RBP4水平明顯升高，提示RBP4參與T2DM病的發(fā)生發(fā)展[9]。另有研究表明，新診斷的 2 型糖尿病患者的RBP-4水平與糖尿病前期組和正常組之間無顯著差異[10]。但Perseghin等[11]研究得出，空腹血清RBP-4與外周胰島素敏感性相關，是IR的重要標志物。RBP-4與IR之間的詳細機制仍未形成統(tǒng)一的意見，研究表明，RBP-4誘導TLR4表達，激活小鼠體內(nèi)的NLRP3炎癥小體，導致IL-1β等炎性細胞因子的表達，促進IR和心肌肥厚[12,13]。RBP4還可通過誘導肝臟磷酸烯醇或丙酮酸激酶基因表達增加糖異生作用，使肝糖輸出增加，同時周圍組織對葡萄糖利用效能顯著下降而促進IR發(fā)生[14]；并且，RBP4還可能直接抑制胰島β細胞功能，從而誘導IR和糖尿病發(fā)生[11]。GDM 和 T2DM 具有相似的病理生理學機制，RBP-4 和 GDM 之間是否存在關聯(lián)還沒有確切依據(jù)。在GDM的研究中發(fā)現(xiàn)孕中期血清RBP-4與IR呈正相關，說明RBP-4指標變化與孕婦機體IR持續(xù)進展有關[15]。

本研究中，與對照組比較，GDM組孕婦RBP-4水平增高，且與空腹血糖、空腹胰島素水平呈正相關，研究結果表明，RBP-4可能與GDM的發(fā)生、發(fā)展有關，并且RBP-4是GDM患者發(fā)生血管病變的獨立危險因素[16]。另一項研究表明，GDM患者的RBP-4及視黃醇水平低于正常孕婦，但RBP-4/視黃醇比值較對照組高，且與空腹血糖水平相關[17]。我們的研究結果顯示，GDM組血清視黃醇結合蛋白4水平高于NGT組(P<0.05)，校正相關影響因素后仍提示血清視黃醇結合蛋白RBP-4水平與Leptin、Adiponection、HOMA-IR、AUCG、1 h血糖及孕期增重有關。

雖然有研究認為，妊娠期不同糖耐量狀態(tài)下多種脂肪細胞因子水平均無顯著差異，并未發(fā)現(xiàn)GDM的有效血清學預測因子[18]。但多項研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期，GDM組和對照組之間的脂聯(lián)素和瘦素存在顯著差異，GDM患者的瘦素水平較高，而脂聯(lián)素較低，兩種脂肪因子可能與GDM的發(fā)生有關，并在妊娠早期影響胰島素敏感性和β-細胞功能[19，20]。也有研究認為，脂聯(lián)素水平與GDM無關，而較高的瘦素水平是GDM獨立相關的預測因素[21]。高瘦素血癥先于GDM發(fā)生，可作為GDM的良好預測指標，早期高瘦素水平會增加GDM的發(fā)生風險，母體血漿瘦素水平與患GDM的風險呈線性相關[22]。在一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)，不論是否肥胖，孕早期測量的低脂聯(lián)素與GDM的發(fā)生有關，但在嚴重肥胖的GDM患者中，瘦素與GDM呈負相關，并沒有提高預測GDM的能力[23]。Du等[24]研究發(fā)現(xiàn)RBP4水平在GDM患者中升高，并與孕周呈現(xiàn)正相關，在孕中期RBP4≥35 mg/L，對GDM診斷有意義，在分娩后血清RBP4下降程度可反映IR是否恢復。在Du等[25]的研究中表明RBP4升高可用于評估IR程度，妊娠早期血清RBP4升高與罹患GDM風險呈正相關，妊娠早期血清RBP4水平可用于預測GDM的發(fā)生。GDM患者機體中糖脂代謝的紊亂，可導致INS敏感性減弱，促使INS水平增加以及胰島細胞的損傷，影響糖原在肝臟的轉(zhuǎn)化，使RBP4在肝臟的轉(zhuǎn)運受到影響，血漿中RBP4水平增加[26]。

總之，GDM是環(huán)境與遺傳因素共同作用的復雜疾病，多種脂肪因子可能參與GDM的發(fā)生、發(fā)展。RPB-4參與改善IR、慢性炎性反應、免疫反應等多種生理過程，可能與GDM的發(fā)生有關。