呂珊珊，豆亞偉，陳耀華，田偉，王宏濤

1 陜西省人民醫(yī)院胸外科，西安 710068

2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院心血管外科，西安 710032

中國(guó)肺癌的病死例數(shù)占所有惡性腫瘤病死例數(shù)的20%，受不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染等因素的影響，肺癌發(fā)病率逐年增高[1]。肺癌又可分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。NSCLC病情進(jìn)展迅速，且侵襲性強(qiáng)，屬于惡性程度較高的腫瘤，其發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤首位[2]。由于腫瘤增長(zhǎng)速度快，且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康。通過(guò)靈敏性高的檢查方法，可提高NSCLC的早期診斷率，是改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)逐漸成為NSCLC的早期診斷手段。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是惡性腫瘤的腫瘤標(biāo)志物之一，相關(guān)研究顯示，其診斷肺癌的特異度較高[3]。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是一種酸性糖蛋白，診斷早期肝臟損傷的靈敏度較高，是診斷肝癌的關(guān)鍵指標(biāo)之一[4]，但目前AFP與肺癌關(guān)系的研究較少。人附睪上皮分泌蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）最早由國(guó)外學(xué)者在人類附睪上皮中被檢測(cè)出，是一種分泌型的小分子糖蛋白，有研究指出，NSCLC患者中血清HE4水平存在改變，對(duì)鑒別肺癌、肺結(jié)核有一定臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究旨在探討NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平及對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為臨床評(píng)估NSCLC患者的預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月陜西省人民醫(yī)院收治的NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)免疫組化和病理學(xué)檢查確診為NSCLC[6]；②除腫瘤原發(fā)疾病外，無(wú)其他明顯威脅生命安全的嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或嚴(yán)重貧血等；③病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神障礙，無(wú)法配合治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入153例NSCLC患者作為觀察組，其中男101例，女52例；年齡51~82歲，平均（68.72±5.46）歲。選取同期在陜西省人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的177例體檢者作為對(duì)照組，其中男112例，女65例；年齡53~80歲，平均（69.47±5.71）歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

觀察組入院第2天清晨抽取空腹靜脈血3 ml，對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，置于未加抗凝劑的試管中，室溫靜置1 h，3500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，-80℃下保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CEA、AFP、HE4水平，試劑盒由羅氏公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組受試者血清CEA、AFP、HE4水平，分析其與NSCLC患者臨床特征的關(guān)系。以查詢病歷資料、電話或門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)NSCLC患者進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2022年2月，比較不同CEA、AFP、HE4水平NSCLC患者的預(yù)后情況。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估CEA、AFP、HE4單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。正常參考值：CEA≤5 ng/ml，AFP為0~25 ng/ml，HE4為0~90 pmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析NSCLC患者預(yù)后的影響因素；采用ROC曲線的AUC評(píng) 估CEA、AFP、HE4單 獨(dú) 及 聯(lián) 合 檢 測(cè) 對(duì)NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CEA、AFP、HE4水平的比較

觀察組患者血清CEA、AFP、HE4水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組受試者血清CEA、AFP、HE4水平的比較（±s）

表1 兩組受試者血清CEA、AFP、HE4水平的比較（±s）

組別觀察組（n=153）對(duì)照組（n=177）t值P值CEA（ng/ml）57.61±10.28 4.19±1.10 68.678＜0.01 AFP（ng/ml）425.34±84.26 5.78±1.45 66.250＜0.01 HE4（pmol/L）134.27±27.82 51.40±8.26 37.759＜0.01

2.2 不同臨床特征NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平的比較

不同年齡、性別NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床分期為廣泛期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度為低中分化、腫瘤直徑≥2 cm的NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平分別高于臨床分期為局限期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度為高分化、腫瘤直徑＜2 cm的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平的比較

2.3 不同預(yù)后NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平的比較

隨訪2年，153例NSCLC患者中，生存112例，死亡41例，病死率為26.80%。預(yù)后死亡NSCLC患者的血清CEA、AFP、HE4水平均明顯高于預(yù)后生存患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同預(yù)后NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平的比較（±s）

表3 不同預(yù)后NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平的比較（±s）

預(yù)后生存（n=112）死亡（n=41）t值P值CEA（ng/ml）43.98±7.12 94.84±18.91 24.253＜0.01 AFP（ng/ml）411.39±80.76 463.45±93.82 3.379＜0.01 HE4（pmol/L）117.48±25.39 180.14±34.46 12.225＜0.01

2.4 NSCLC患者預(yù)后死亡影響因素的多因素分析

臨床分期為廣泛期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度為低中分化、腫瘤直徑≥2 cm、CEA水平升高、AFP水平升高、HE4水平升高均為NSCLC患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表4 NSCLC患者預(yù)后死亡影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析2

2.5 CEA、AFP、HE4單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

CEA+AFP+HE4檢測(cè)預(yù)測(cè)NSCLC患者預(yù)后的AUC為0.917（95%CI：0.871~0.964），此時(shí)的靈敏度為0.954、特異度為0.969，均高于三者單獨(dú)檢測(cè)及CEA+HE4檢測(cè)。（表5、圖1）

圖1 CEA、AFP、HE4單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)NSCLC患者預(yù)后的ROC曲線

表5 CEA、AFP、HE4單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肺癌是全球范圍內(nèi)腫瘤相關(guān)病死例數(shù)最高的惡性腫瘤，其中NSCLC約占80%[7]。早期肺癌起病隱匿，多數(shù)患者難以及時(shí)確診，確診時(shí)多已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響化療和放療療效。作為惡性程度最高的肺癌類型，NSCLC早期診斷對(duì)提高患者的生存率和改善患者的預(yù)后有重要作用。

腫瘤標(biāo)志物是參與細(xì)胞惡變發(fā)生發(fā)展、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移過(guò)程的活性物質(zhì)，存在于腫瘤組織及宿主體液內(nèi)。腫瘤發(fā)生發(fā)展早期，血液中腫瘤標(biāo)志物會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。目前，臨床上已有幾種腫瘤標(biāo)志物用于NSCLC的早期發(fā)現(xiàn)和療效監(jiān)測(cè)，但特異度及靈敏度不理想，有一定的誤診率。本研究初步探討CEA、AFP、HE4與NSCLC患者臨床特征、預(yù)后的關(guān)系，以明確CEA+AFP+HE4聯(lián)合檢測(cè)在NSCLC診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

CEA最早在結(jié)腸癌中被發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床，在肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤中均存在不同程度的陽(yáng)性表達(dá)，在惡性疾病的診斷中有重要的參考價(jià)值[8]。臨床多項(xiàng)研究顯示，CEA是肺癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的一種糖蛋白，可反映肺癌細(xì)胞的生物學(xué)特性，在NSCLC患者病情進(jìn)展中占據(jù)重要地位[9-10]。AFP是一種早期胚胎發(fā)育形成的糖蛋白，在低分化或高分化的肝癌細(xì)胞中則不表達(dá)，在醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識(shí)，可作為診斷肝癌的特異性標(biāo)志物[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，AFP在NSCLC患者中高表達(dá)，且AFP濃度與患者的預(yù)后有關(guān)[12]。HE4中含有乳清酸性蛋白結(jié)構(gòu)域，最早被發(fā)現(xiàn)在人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中高表達(dá)，因此又名附睪分泌蛋白E4、附睪主要特異蛋白E4等[13]。有研究顯示，血清HE4在卵巢腫瘤診斷方面具有優(yōu)勢(shì)，提示血清HE4是一項(xiàng)對(duì)卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌有診斷意義的腫瘤標(biāo)志物[14]。近年來(lái)有學(xué)者通過(guò)研究指出，

因素

β SEWaldχ P值RR 95%CIHE4在NSCLC組織中呈不同程度的高表達(dá)，這種高表達(dá)在早期NSCLC患者血清中能夠檢測(cè)到[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清CEA、AFP、HE4水平均明顯高于對(duì)照組；且臨床分期為廣泛期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度為低中分化、腫瘤直徑≥2 cm的NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平分別高于臨床分期為局限期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度為高分化、腫瘤直徑＜2 cm的患者。這一研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，表明在NSCLC發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，均有CEA、AFP、HE4的參與。表明CEA、AFP、HE4可作為有前景的腫瘤標(biāo)志物用于NSCLC的診斷及病情評(píng)估。

隨訪2年，153例NSCLC患者中，生存112例，死亡41例，病死率為26.80%。預(yù)后死亡NSCLC患者的血清CEA、AFP、HE4水平均明顯高于生存患者，表明三者均與NSCLC患者的預(yù)后有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CEA+AFP+HE4檢測(cè)預(yù)測(cè)NSCLC患 者預(yù)后的AUC為0.917（95%CI：0.871~0.964），此時(shí)的靈敏度為0.954、特異度為0.969，均高于三者單獨(dú)檢測(cè)及CEA+HE4檢測(cè)。表明CEA、AFP、HE4聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及特異度均較好，有助于臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷NSCLC，降低早期NSCLC的漏診率，對(duì)早期NSCLC患者的治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究納入的樣本量較小，且隨訪周期較短，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果，為CEA、AFP、HE4應(yīng)用于NSCLC診斷、預(yù)后評(píng)估提供理論支持。

綜上所述，NSCLC患者血清CEA、AFP、HE4水平均較高，三者與NSCLC患者的臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度、腫瘤直徑均有關(guān)，三項(xiàng)指標(biāo)水平升高不利于患者的預(yù)后，臨床可通過(guò)CEA、AFP、HE4聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NSCLC患者的病情、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。