龍飛兵，李善煥，吳新順

(海南省腫瘤醫(yī)院急診外科，海南?？?570312)

近年來，由于交通事故、意外傷害、高處墜落等原因引起的創(chuàng)傷性脊髓損傷逐年增多[1,2]，對嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者進行救治能夠提高患者的整體生存率。一般認為，損傷程度越重，患者死亡率越高，但導致患者死亡的危險因素仍有爭議。本研究通過對2015年1月～2019年12月在本院住院治療的119例嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者的臨床資料進行回顧性分析，探討患者死亡的危險因素，以期為該病的預防診治提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年12月在本院住院治療的頸椎高位截癱患者119例，其中男72例，女47例；年齡17～79歲，平均(54.8±3.9)歲；高處墜落傷59例，交通傷37例，重物砸傷13例，其他原因傷10例；其中ASIA分級：A級51例，B級68例。納入標準：創(chuàng)傷性頸椎損傷患者；T2以上的脊髓橫貫性病變引起的高位截癱；ASIA分級為A～B級的患者。排除標準：ASIA評分為C～E級；腦外傷伴昏迷患者；神經(jīng)功能不全或有嚴重頸椎病史者；合并有嚴重的致命的心、肝、肺、腎等重要臟器損傷。

1.2 方法

記錄患者的姓名、性別、年齡、體重、基礎疾病等一般資料，同時記錄患者創(chuàng)傷類型和原因、損傷節(jié)段、脊髓損傷類型、程度、合并傷、手術(shù)治療情況等患者創(chuàng)傷情況；以及患者住院期間并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、腸麻痹、褥瘡、呼吸功能障礙、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥情況。隨訪記錄患者傷后6個月的生存狀態(tài)，根據(jù)患者生存狀態(tài)分為存活組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者死亡情況

119例患者中，死亡39例，死亡率32.77%；其中住院期間死亡21例，出院患者半年內(nèi)隨訪死亡18例。死亡原因：肺部感染11例(9.24%)，呼吸功能衰竭7例(5.88%)，肺不張9例(7.56%)，心跳驟停2例(1.68%)，消化道大出血4例(3.36%)，顱內(nèi)感染1例(0.84%)，水電解質(zhì)紊亂5例(4.20%)。

2.2 單因素分析

對存活組和死亡組進行對比分析，兩組患者在年齡、高熱、損傷程度、肺部感染、合并傷、腸道麻痹、呼吸功能障礙等方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標納入Logistics多因素回歸方程，高齡(OR=2.095，P=0.024)、呼吸功能障礙(OR=1.906，P=0.018)、損傷程度(OR=9.643，P=0.005)是引起嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者死亡的獨立危險因素(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者并發(fā)癥多，預后不良、死亡率高。本研究患者的總死亡率為32.77%，與相關文獻報道基本一致[1,3]，死亡原因以交通傷和高處墜落傷為主。

本研究Logistics多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、呼吸功能障礙、損傷程度是引起嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者死亡的獨立危險因素。年齡是死亡的獨立危險因素，年齡越大，其椎體的穩(wěn)定性和耐受性越差，受外力沖擊后更容易發(fā)生高位截癱[4-6]，本研究死亡組A級損傷發(fā)生率較存活組高[7,8]；此外，高齡患者受到應急創(chuàng)傷后，自身修復能力差，死亡風險大大增加。

氣管插管是通暢氣道的有效手段，可在一定程度上緩解呼吸功能障礙，低鈉血癥、損傷程度等因素影響患者的呼吸運動、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而影響頸椎損傷患者的預后。研究顯示，完全性脊髓損傷后的神經(jīng)元損傷是不可逆的，由于損傷后缺氧、炎癥、神經(jīng)元凋亡而發(fā)生彌漫性充血、液化，瘢痕修復是恢復的主要過程[9]，故而創(chuàng)傷越嚴重，其神經(jīng)功能缺失越厲害，死亡率越高。創(chuàng)傷后，機體漸漸出現(xiàn)肌肉痙攣、肌張力增高和腎素-血管緊張素系統(tǒng)適應性改變等交感神經(jīng)功能恢復變化。本研究中，死亡組呼吸困難發(fā)生率明顯高于非死亡組，且呼吸困難是死亡的獨立危險因素，嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者在完全頸髓損傷后，只能通過氣管插管和呼吸機輔助呼吸，方能解決呼吸肌和膈肌癱瘓引起的嚴重呼吸困難[10,11]。

目前對于患者手術(shù)時機的選擇，尚未有明確定論，本研究中及早手術(shù)是患者死亡的獨立危險因素，有學者提出應當盡早手術(shù)，認為早期手術(shù)能夠改善患者的預后[12]。研究顯示，脊髓持續(xù)壓迫會引起不可逆損傷[13]，脊髓損傷早期缺血水腫、發(fā)生脂質(zhì)過氧化等反應，使神經(jīng)損傷加重，早期手術(shù)減壓可以減少相關并發(fā)癥，但并不能減少死亡率[14]。但也有研究認為，早期減壓手術(shù)與晚期手術(shù)在改善神經(jīng)功能等方面沒有明顯差別[15]。還有研究推薦晚期手術(shù)，認為早期手術(shù)醫(yī)源性脊髓損傷風險高于晚期手術(shù)[16]；已有動物研究顯示，早期減壓手術(shù)在緩解脊髓壓迫方面的作用有限[17]。但患者往往臨床癥狀復雜，研究數(shù)據(jù)有限，難以形成有效共識。并且，對早期手術(shù)定義也不盡相同，有學者認為脊髓損傷后8 h～4 d范圍內(nèi)均屬于早期手術(shù)[18]，但大部分研究支持傷后24 h內(nèi)減壓作為早期手術(shù)的分類標準[19]，F(xiàn)ehlings等[20]的Meta分析支持這一觀點。實驗證實24 h內(nèi)的早期手術(shù)相較超過24 h的手術(shù)神經(jīng)功能改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)合實際，單純急性頸椎損傷的高位截癱患者應盡早手術(shù)減壓，對合并其他并發(fā)癥以及復雜性損傷患者，建議病情相對穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

綜上，嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者發(fā)病急，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，高齡、合并呼吸困難、及早手術(shù)和完全性脊髓損傷等是嚴重創(chuàng)傷性頸椎高位截癱患者死亡的危險因素。