陳錢，林松，陳洪柱，宋揚(yáng)，程維

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，河南鄭州 471000；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，吉林吉林 132000)

彎角式骨水泥輸送導(dǎo)管具有一側(cè)穿刺實(shí)現(xiàn)雙側(cè)成形、定向多點(diǎn)低壓注射骨水泥、骨水泥沿弧形彌散填充及生物力學(xué)支撐穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)的不足。自2016年3月起，本院脊柱外科采用彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)，取得較好療效，先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集本院2016年3月～2017年9月收治的胸腰椎OVCF患者90例，隨機(jī)分為單側(cè)穿刺PVP組、雙側(cè)穿刺PVP組、彎角穿刺PCVP組各30例。三組患者的性別、年齡及骨折椎體分布位置見表1，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為OVCF，且為新鮮骨折，椎體后緣完整；②年齡>60歲，骨密度檢測顯示T值低于-2.5；③無明顯神經(jīng)損害和脊髓受壓癥狀與體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶骨性骨腫瘤、甲狀腺激素分泌過多等因素造成的病理性骨折[1]；②合并心、肺功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；③CT示傷椎椎管壁不完整；④椎體高度丟失嚴(yán)重，壓縮程度>75%；⑤合并全身感染或局部脊柱感染者。

表1 三組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

彎角組：患者俯臥，腹部懸空，在C臂透視下定位病椎，局部浸潤麻醉后經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺。以一側(cè)椎體椎弓根外上象限為入針點(diǎn)，適當(dāng)內(nèi)傾，專用套管針向椎體方向進(jìn)針，透視下見套管針位于椎弓根內(nèi)，側(cè)位片位于椎體1/2，去除針芯，通過套管通道置入彎角椎體成形注射套管，使套管尖端位于對側(cè)椎體前1/3，拔出彎角注射套管針芯，將骨水泥輸送導(dǎo)管置入工作通道中，攪拌骨水泥，透視監(jiān)視下注入牙膏期PMMA骨水泥，邊注射邊逐步回撤輸送導(dǎo)管，先后將骨水泥灌注入椎體的對側(cè)、中部、同側(cè)。見骨水泥在椎體內(nèi)填充位置及彌散程度良好，充滿椎體后，去除導(dǎo)管。單側(cè)組和雙側(cè)組：采用常規(guī)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路PVP手術(shù)，暫不贅述。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組的手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率，計(jì)算Cobb角恢復(fù)率；統(tǒng)計(jì)三組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個月及末次隨訪時的VAS評分。Cobb角恢復(fù)率=(術(shù)前椎體后凸角度-術(shù)后)/術(shù)前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無骨水泥不良反應(yīng)，未出現(xiàn)心腦血管意外、神經(jīng)根或脊髓損傷、肺栓塞等并發(fā)癥；術(shù)后平均隨訪(12±3.5)個月。

表2可見：彎角組與單側(cè)組的手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量均顯著少于雙側(cè)穿刺入路組(P<0.05)；彎角組發(fā)生骨水泥滲漏2例(11.9%)，雙側(cè)組3例(17.9%)、單側(cè)組5例(26.8%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者術(shù)后Cobb角均有所改善，Cobb角恢復(fù)率的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組的手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率

表3可見：三組患者術(shù)后VAS評分(術(shù)后24 h、術(shù)后3個月及末次隨訪時)均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪VAS評分

3 討論

目前，臨床中大部分學(xué)者比較認(rèn)可行PVP治療OVCF時選擇經(jīng)椎弓根穿刺入路，但是具體采用單側(cè)入路PVP或者雙側(cè)入路PVP一直存在爭議，爭議的焦點(diǎn)主要是經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺入路手術(shù)的臨床療效和安全性問題[2]。

一些學(xué)者質(zhì)疑單側(cè)PVP的療效，主要是考慮單側(cè)穿刺注入的骨水泥量有限，難以均勻、充分填充骨折椎體，影響傷椎椎體剛度及強(qiáng)度的恢復(fù)，對遠(yuǎn)期療效有所顧慮。但Yu等[3]研究證實(shí)，單側(cè)入路治療OVCF也可以獲得很好的療效。Zhu 等[4]研究表明，在行單側(cè)入路PVP時，骨水泥填充越過椎體中線，椎體兩側(cè)的應(yīng)力負(fù)荷基本相等，不會影響椎體的穩(wěn)定。研究表明，并非骨水泥灌注越多，止痛效果越好；相反地，骨水泥注射量越多，術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。此外，近年來大量研究證實(shí)，單側(cè)入路與雙側(cè)入路PVP在治療效果上無明顯差異[6]。

骨水泥滲漏是PVP術(shù)后最常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。引起骨水泥滲漏的因素主要有骨水泥黏度、注射量、注射壓力、骨折原因及壓縮程度、椎體周壁是否破損、以及反復(fù)多次穿刺等。Peris等[8]研究表明，椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏與注入量的多少無關(guān)，本次研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)。本研究中雙側(cè)PVP組的骨水泥量明顯高于單側(cè)組、彎角組，但彎角組滲漏率最低(11.9%)、雙側(cè)組次之(17.9%)、單側(cè)組最高(26.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，術(shù)中不應(yīng)過于追求骨水泥在椎體內(nèi)填充完美而盲目增加骨水泥填充量，骨水泥越過椎體中線彌散到對側(cè)即可達(dá)到手術(shù)止痛、穩(wěn)定骨折的效果[5]。

與傳統(tǒng)PVP的直筒套管相比，PCVP使用的骨水泥輸送套管頭端由平直狀改為鎳鈦合金制成的彎角形變支點(diǎn)，具有超高的彈性，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①單側(cè)椎弓根穿刺即可到達(dá)椎體對側(cè)，達(dá)到雙側(cè)穿刺的目的。②定向多點(diǎn)低壓注射，有效降低骨水泥滲漏率[5]。同時，術(shù)者可控制骨水泥的滲出方向，有效避免了椎間隙和椎管方向的滲漏。③骨水泥沿弧形無縫彌散填充，提供理想的生物力學(xué)支撐，有效緩解疼痛、降低再骨折的發(fā)生率。同時，骨水泥弧形無縫彌散填充增加了椎體承力的面積，沿椎體前緣內(nèi)部弧形分布更加符合三柱支撐理論。④顯影定位板快速精確找到穿刺入針點(diǎn)，攪拌套裝使攪拌到注射一次完成，做到有序承接，從而使手術(shù)操作更為快捷、方便。

綜上所述，PCVP作為一種微創(chuàng)的新術(shù)式，整合了傳統(tǒng)直筒穿刺兩種入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，克服了單側(cè)PVP穿刺造成骨水泥彌散分布不均勻的難題[9]，同時又規(guī)避了雙側(cè)穿刺所帶來的未知風(fēng)險(xiǎn)和傷害。該技術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線較短，有利于基層醫(yī)院開展。