盧曉燕，曹斌，閆旭嶺

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(北京工人療養(yǎng)院)，北京 100041)

研究顯示，運(yùn)動(dòng)是慢性疼痛(chronic pain,CP)管理的核心組成部分，可有效緩解CP和改善功能。有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(aerobic exercise training,AET)是CP運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的重要組成部分[1]。多項(xiàng)研究顯示，AET對(duì)CP管理有效，但文獻(xiàn)相對(duì)較少，而且部分研究對(duì)患者基線資料平衡控制不佳[2-3]。目前AET對(duì)CP緩解的機(jī)制尚未完全明確，可能與疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)改變相關(guān)[4]。研究顯示，內(nèi)源性阿片(endogenous opioid，EO)的活性增加可能與患者接受AET后疼痛程度減輕有關(guān)，給予納絡(luò)酮阻斷阿片類(lèi)受體可消除AET帶來(lái)的鎮(zhèn)痛作用，表明EO參與了AET的鎮(zhèn)痛機(jī)制[5]。本研究觀察了AET對(duì)慢性腰痛患者疼痛強(qiáng)度和功能障礙的緩解效果及對(duì)EO的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月～2020年12月在本院就診的慢性腰痛患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲，腰痛時(shí)間>3個(gè)月，X線、CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)腰椎器質(zhì)性疾??；②入組前7 d內(nèi)未應(yīng)用過(guò)阿片類(lèi)藥物或非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；③患者有運(yùn)動(dòng)能力，愿意參加運(yùn)動(dòng)治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙；②創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、精神疾病、糖尿病、癲癇、酒精或藥物依賴；③6個(gè)月內(nèi)有重大生活應(yīng)激(包括工作、婚姻等)；④腰部腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等疾病導(dǎo)致的疼痛或內(nèi)臟器官病變所致放射性腰痛；⑤無(wú)法完成有氧運(yùn)動(dòng)者；⑥存在納絡(luò)酮禁忌證者。共納入患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各37例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、痛閾等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組給予理療，對(duì)所標(biāo)記的腰痛點(diǎn)及其周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行蠟療干預(yù)，每次20 min，1次/周，持續(xù)8周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予8周有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次30 min，在理療師指導(dǎo)下訓(xùn)練，8周時(shí)間可讓機(jī)體生理適應(yīng)有氧訓(xùn)練。通過(guò)心率儲(chǔ)備百分比法計(jì)算目標(biāo)運(yùn)動(dòng)心率=(220-年齡-靜息心率)×60%+靜息心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為保留心率40%～60%，逐漸增加到85%，每周增加5%。采用心率檢測(cè)儀檢測(cè)受試者心率，并用自感勞累評(píng)分(Borg CR-10量表)對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行補(bǔ)充估計(jì)。訓(xùn)練方式包括跑步機(jī)、踏步和騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前(隨機(jī)分組后)、干預(yù)后(第8周末)采用電子測(cè)痛儀檢測(cè)椎旁軟組織痛閾，測(cè)量方法：患者先休息5 min，選疼痛區(qū)域椎旁軟組織為測(cè)痛點(diǎn)，連續(xù)測(cè)定3次取平均值(給藥前痛閾)；給藥前痛閾測(cè)定完成后，上臂三角肌肌肉注射注射納洛酮0.8 mg，注射后10 min再次評(píng)定痛閾值(給藥后痛閾)，注射納洛酮后共測(cè)定3次痛閾、取平均值；干預(yù)前、后測(cè)量時(shí)，納洛酮分別給藥1次。②干預(yù)前、后采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，采用ODI指數(shù)評(píng)估功能障礙程度。③干預(yù)前后觀察患者的體脂百分比、最大攝氧量(maximal oxygen intake,VO2Max)、背伸肌耐力和坐姿伸展測(cè)試情況，體脂百分比采用XR-36型雙能X線吸收儀檢測(cè)全身瘦體重、體脂和骨礦物含量，體脂百分比(%)=體脂(kg)/[瘦體重(kg)+體脂(kg)+骨礦物含量(kg)]×100%，單位以%表示；最大攝氧量采用負(fù)荷遞增至癥狀自限的運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄VO2Max，單位為mL/kg/ min；背伸肌耐力采用Sorensen測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)令患者俯臥于床邊，上身保持水平，雙手胸前交叉，保持該動(dòng)作直至疲勞，單位以秒(s)表示；坐姿伸展測(cè)試是測(cè)試腰部和腿部柔韌性常用的測(cè)試，測(cè)試時(shí)患者脫鞋，雙腿并攏坐于地板，雙手平伸指向腳尖，盡量彎曲腰部和臀部，測(cè)量手指尖超出腳足的距離，以cm表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

干預(yù)后兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.2 痛閾

干預(yù)后兩組患者納洛酮給藥前、給藥后的痛閾均較干預(yù)前顯著升高(P<0.05)，對(duì)照組給藥后的痛閾與給藥前無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組給藥后痛閾較給藥前顯著降低(P<0.05)；觀察組干預(yù)后給藥前、給藥后的痛閾均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后痛閾比較

2.3 其他指標(biāo)

對(duì)照組患者干預(yù)后的體脂百分比和VO2Max與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后的體脂百分比與干預(yù)前相比均顯著降低(P<0.05)，且顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)；觀察組VO2Max、背伸肌耐力、坐姿伸展測(cè)試與干預(yù)前相比均顯著升高(P<0.05)，且均顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后其他指標(biāo)比較

3 討論

AET對(duì)疼痛的緩解作用已得到研究證實(shí)，可增強(qiáng)內(nèi)源性疼痛抑制能力，主要反映在誘發(fā)疼痛的反應(yīng)性降低，即增加EO鎮(zhèn)痛方面[6]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)8周AET干預(yù)后，患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善，證實(shí)了AET治療慢性腰痛的有效性。研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物EO鎮(zhèn)痛效果，EO鎮(zhèn)痛效果與運(yùn)動(dòng)量相關(guān)，定期有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)EO功能持續(xù)增加[7]。另一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示，在完成5周有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案后5 d，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物EO腦水平和鎮(zhèn)痛水平增加[8]。本研究結(jié)果提示，持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致慢性腰痛患者EO功能的持續(xù)增加，有利于改善患者疼痛緩解和功能障礙。

本研究還評(píng)估了AET對(duì)疼痛反應(yīng)性即痛閾的影響。既往研究顯示，AET可提高痛閾，減輕刺激誘導(dǎo)的疼痛反應(yīng)[9]。對(duì)猴子和人類(lèi)的研究表明，注射嗎啡產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，這種鎮(zhèn)痛作用可通過(guò)給予納洛酮進(jìn)行有效拮抗[10]。納洛酮是阿片類(lèi)受體拮抗劑，通過(guò)血腦屏障的速度是嗎啡的12倍，首先與邊緣系統(tǒng)阿片類(lèi)受體結(jié)合，其親和力大于嗎啡和腦啡肽，是外源和內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)的專(zhuān)一拮抗劑[11]。研究顯示，納洛酮在人體血漿半衰期為90 min，作用持續(xù)時(shí)間為45～90 min，小劑量和常規(guī)劑量應(yīng)用無(wú)明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全[12]。本研究采用納洛酮阻斷內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)的作用后，顯示觀察組痛閾降低，結(jié)果提示，8周的AET訓(xùn)練持續(xù)性EO鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能是其對(duì)慢性腰痛作用的重要機(jī)制。既往研究顯示，納洛酮在高頻神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛方面有顯著效果，且對(duì)鎮(zhèn)痛效果的阻斷作用與納洛酮使用劑量顯著相關(guān)[13]。本研究中，觀察組誘導(dǎo)的痛閾升高并未完全被納洛酮阻斷，推測(cè)AET對(duì)慢性腰痛患者的作用可能包括納洛酮不敏感成分，也有可能與納洛酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)，尚需要進(jìn)一步研究探討。

體脂百分比是體現(xiàn)肥胖程度的重要指標(biāo)，有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善機(jī)體的肌肉體積和重量[14]。VO2Max是評(píng)價(jià)心肺功能和有氧耐力的金標(biāo)準(zhǔn)，可很好評(píng)價(jià)人體有氧運(yùn)動(dòng)能力的高低[15]。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)后體脂百分比顯著低于對(duì)照組，VO2Max顯著高于對(duì)照組，結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)AET干預(yù)后的觀察組患者有氧運(yùn)動(dòng)能力顯著提高，這種升高與痛閾變化一致。此外，觀察組干預(yù)后背伸肌耐力及坐姿伸展測(cè)試高于對(duì)照組，結(jié)果提示，AET干預(yù)有利于恢復(fù)和重建腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的平衡，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性腰部活動(dòng)柔韌性，有利于疼痛恢復(fù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，理療基礎(chǔ)上增加有監(jiān)督的AET可顯著減少慢性腰痛的疼痛和功能障礙，其疼痛抑制作用可能部分與EO相關(guān)，本研究同時(shí)觀察到AET對(duì)背部肌肉和柔韌性的有利影響，提示AET的疼痛抑制作用可能是多種作用機(jī)制綜合的結(jié)果，其詳細(xì)機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究探討。