閆薔，趙茹茹，胡津銓，周紅娣

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200092；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003)

腰骨盆痛(lumbopelvic pain, LBPP)可描述為腰背痛(low back pain,LBP)或骨盆帶疼痛(pelvic girdle pain,PGP)，或兩種疼痛組合同時(shí)發(fā)生，多持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周以上，是妊娠期及產(chǎn)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。在一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)、英國(guó)、挪威及瑞典的多國(guó)調(diào)查中顯示，妊娠期腰骨盆痛的發(fā)生率為50%～86%，嚴(yán)重程度及對(duì)孕婦的影響各不相同[2，3]，而其發(fā)病率在我國(guó)的報(bào)道并不多。同時(shí)，國(guó)內(nèi)對(duì)于腰骨盆痛與妊娠期心理壓力因素的探討也尚未見(jiàn)報(bào)道。而隨著國(guó)家進(jìn)一步優(yōu)化生育政策，實(shí)施一對(duì)夫妻可以生育三個(gè)子女政策及配套支持措施，可以預(yù)見(jiàn)的是，醫(yī)院將會(huì)面對(duì)越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦，而如何做好孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前保健、產(chǎn)時(shí)護(hù)理和產(chǎn)后康復(fù)，是我國(guó)婦幼健康工作的重要挑戰(zhàn)。因此，本研究針對(duì)上海地區(qū)孕產(chǎn)婦進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，以了解LBPP發(fā)生情況、可能存在的生理及心理影響因素，為改善妊娠期及產(chǎn)后LBPP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查分析2020年1月～2020年12月在本院婦產(chǎn)科分娩的滿36周產(chǎn)婦389名，調(diào)查前告知產(chǎn)婦本人及其家屬研究?jī)?nèi)容及目的，獲得其同意參與后，參與調(diào)查并給予相應(yīng)的解釋和建議。結(jié)合產(chǎn)婦入院分娩時(shí)的資料，通過(guò)問(wèn)卷及電話問(wèn)詢，收集孕產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、受教育年限、腰痛病史、ODI指數(shù)等資料，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)妊娠期間的生活壓力等情況。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院婦產(chǎn)科建卡分娩的滿36周產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦享有上海地區(qū)醫(yī)保。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神科、神經(jīng)內(nèi)科等病史；②有胸腰椎及骨盆外傷病史；③有胸腰椎及骨盆手術(shù)病史。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，疼痛程度用0～10分表示，≤3分表示輕微疼痛并不影響睡眠，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，7～10分為重度疼痛、難以忍受并不能睡眠。對(duì)照組為 VAS評(píng)分0 ～ 2 分,或 3 分且疼痛累計(jì)時(shí)間小于1周者;疼痛組為 VAS 評(píng)分≥3分且疼痛累計(jì)1周以上者。②采用中文版壓力知覺(jué)量表(Chinese perceived stress scale,CPSS)[4]進(jìn)行心理測(cè)試，包括緊張感(7個(gè)條目)和失控感(7個(gè)條目)兩個(gè)維度，受試者根據(jù)近1個(gè)月所感受或想到某一特定情況的頻率進(jìn)行選擇，得分越高說(shuō)明被試者的心理壓力越大。③采用特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(trait coping style questionnaire,TCSQ)測(cè)試受試者面對(duì)生活事件時(shí)的常用對(duì)待方法，該量表包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)[5]各10個(gè)條目，采用1 (從不如此)～5 (總是如此) 的5級(jí)計(jì)分方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠期腰骨盆痛的發(fā)病率及生理影響因素

如表1所示，本研究共調(diào)查產(chǎn)婦389例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦370例，納入LBPP組189例，對(duì)照組181例，腰骨盆痛發(fā)病比例達(dá)51%。與對(duì)照組相比，LBPP組患者的受教育年限較短，ODI指數(shù)較高，孕前腰骨盆痛病史占比較高，上述組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 妊娠期腰骨盆痛的心理學(xué)影響因素

如表2所示：對(duì)照組患者的CPSS總分、失控感和緊張感得分均顯著低于LBPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者在TCSQ問(wèn)卷中的積極應(yīng)對(duì)得分顯著高于LBPP組，消極應(yīng)對(duì)得分顯著低于LBPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的心理學(xué)影響因素比較

3 討論

本研究首次嘗試在上海地區(qū)調(diào)查妊娠相關(guān)腰骨盆疼痛的患病率，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及電話隨訪記錄疼痛及其他相關(guān)資料。在本次調(diào)查中，共有51%的女性在妊娠時(shí)出現(xiàn)腰骨盆疼痛，這表明在上海地區(qū)中妊娠相關(guān)腰盆痛的患病率相對(duì)較高。根據(jù)之前的相關(guān)報(bào)道，西方國(guó)家妊娠期女性腰盆腔疼痛的患病率在美國(guó)為58.5%[6]，瑞典為51%[7]；亞洲對(duì)妊娠期腰盆腔疼痛了解相對(duì)較少，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)病率為54.5%[8]，?？诘陌l(fā)病率為43.7%[9]，而重慶為48.96%[10]。上述研究中，近乎一半的女性在懷孕期間經(jīng)歷過(guò)某種程度的腰骨盆疼痛，這一結(jié)果與本研究相似。

本研究提示，兩組產(chǎn)婦年齡沒(méi)有明顯差異。而在其他研究當(dāng)中，也有學(xué)者提出年齡并不是腰骨盆痛的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，有學(xué)者分析年齡與腰骨盆疼痛發(fā)生率為U型曲線圖，即在較年輕和年齡較大的孕婦群體中的疼痛風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。因?yàn)檩^年輕的女性孕期準(zhǔn)備不足，而年齡較大的女性常存在腰骨盆關(guān)節(jié)退行性疾病，均易引起腰骨盆痛；這也解釋了LBPP組患者孕前腰骨盆痛病史占比較高的原因[10]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前高BMI可導(dǎo)腰骶椎的負(fù)擔(dān)加重，如果不能減輕工作強(qiáng)度和多休息，極有可能誘發(fā)疼痛[11]。但也有研究未將其納入風(fēng)險(xiǎn)因素，而本研究數(shù)據(jù)提示兩組間孕前BMI無(wú)明顯差異[3]。良好的生活方式及日常鍛煉被認(rèn)為可以預(yù)防腰骨盆痛。目前，相關(guān)治療指南和權(quán)威文獻(xiàn)均明確指出，鍛煉和放松對(duì)孕婦的整體健康和預(yù)防孕期相關(guān)疼痛均有至關(guān)重要的作用[12, 13]；一項(xiàng)韓國(guó)的研究顯示，通過(guò)進(jìn)行一系列健康宣教和鍛煉項(xiàng)目后，孕婦的腰骨盆疼痛可得到有效緩解[14]。

研究數(shù)據(jù)顯示，與大學(xué)及以上教育程度相比，教育年限較短的孕婦疼痛概率更大，這與其他地區(qū)及國(guó)家的研究結(jié)果較為一致[15，16]，該結(jié)果可有以下解釋：①受教育程度較低的女性可能對(duì)預(yù)防腰痛的知識(shí)了解較少，而教育水平更高的女性對(duì)妊娠各方面的知識(shí)準(zhǔn)備更充分。此外，由于受教育程度可被認(rèn)為是衡量一般社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的一個(gè)替代指標(biāo)，受教育程度較低的女性求助于醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)的資源也有所受限[15]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)教育程度低的女性進(jìn)行早期預(yù)防教育，確保其意識(shí)到妊娠相關(guān)腰骨盆痛的風(fēng)險(xiǎn)。

除了妊娠女性身體的生理因素外，目前更多的研究關(guān)注其心理因素。本研究提示，女性承受的壓力越大，其妊娠期腰骨盆疼痛的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)北地區(qū)的研究提示，女性的心理社會(huì)學(xué)因素與妊娠期腰骨盆痛存在一定相關(guān)性，較差的心理狀態(tài)可加重疼痛的體驗(yàn)，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[17]。荷蘭的一項(xiàng)研究顯示，妊娠期腰骨盆疼痛與患者心理壓力和生理痛苦有顯著的關(guān)聯(lián)[18]。但女性性格特征與產(chǎn)后疼痛之間存在相關(guān)性，在恒定的疼痛刺激下，不同女性也會(huì)感到不同的疼痛強(qiáng)度[19]。傾向于神經(jīng)質(zhì)的孕婦可能會(huì)對(duì)疼痛表現(xiàn)出更高的敏感性，從而遭受更多的痛苦；而外向型性格的孕婦疼痛評(píng)分較低，且更易從產(chǎn)后疼痛中恢復(fù)過(guò)來(lái)[20]。因此，懷孕期間腰骨盆疼痛的預(yù)防和早期檢測(cè)策略不僅應(yīng)關(guān)注身體因素，還應(yīng)包括心理因素。

雖然在大多數(shù)妊娠群體中，腰骨盆痛癥狀會(huì)在分娩后不久明顯緩解，但少部分女性疼痛不但沒(méi)有消退，反而發(fā)展為產(chǎn)后慢性疼痛。有研究表明，8.5%的女性在分娩后至少2年仍會(huì)存在妊娠期腰骨盆疼痛[21]。本研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的情況，這可能是因?yàn)樵挟a(chǎn)婦在長(zhǎng)期懷抱嬰幼兒哺乳，這種負(fù)重狀態(tài)加重了腰骨盆肌肉韌帶的勞損。而中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)慣認(rèn)為，孕婦及產(chǎn)后一般不應(yīng)該運(yùn)動(dòng)，這也導(dǎo)致了慢性疼痛的遷延不愈。因此，應(yīng)建議對(duì)腰骨盆疼痛的孕產(chǎn)婦及時(shí)就診，注意適當(dāng)鍛煉，并在哺乳喂養(yǎng)過(guò)程中避免負(fù)重勞累。

本研究有一定的局限性：由于疼痛均來(lái)自于孕婦的單方面主訴，沒(méi)有經(jīng)過(guò)脊柱及神經(jīng)外科醫(yī)師臨床查體，可能存在偏差；同時(shí)，產(chǎn)婦自我表述不夠清晰準(zhǔn)確，研究不能完全將腰痛和骨盆疼痛區(qū)分，難以統(tǒng)計(jì)腰痛和骨盆疼痛各自的發(fā)病比例；此外，研究對(duì)于心理因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于單一，上海地區(qū)孕產(chǎn)婦多為白領(lǐng)女性，其職場(chǎng)壓力較大，還可通過(guò)其社會(huì)及家庭支持等多維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。下一步研究應(yīng)更為關(guān)注妊娠后期腰骨盆疼痛的預(yù)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)，并著眼于制定孕產(chǎn)婦腰骨盆疼痛的預(yù)防策略。根據(jù)本研究中提示的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防策略不僅應(yīng)該關(guān)注身體的生理因素，還應(yīng)該包括心理學(xué)因素，尤其是關(guān)注環(huán)境壓力。早期干預(yù)可包括壓力管理、應(yīng)對(duì)策略、心理教育和社會(huì)支持，可納入醫(yī)院的產(chǎn)前護(hù)理，這些措施還有助于防止如產(chǎn)后抑郁等其他妊娠期不良并發(fā)癥。