王躍華，王珺琛，周凱，黃永青

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南平頂山 467000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)可解除患者膝關(guān)節(jié)疼痛，保留關(guān)節(jié)功能，矯正關(guān)節(jié)畸形，是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)嚴重功能障礙的有效方式[1]。近年來隨著TKA技術(shù)的普及，術(shù)后翻修患者也隨之逐年增多[2]。既往研究顯示，影響TKA術(shù)后翻修的風險因素包括年齡、性別、肥胖、吸煙等[3-4]；近年來的研究顯示，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與腰部退行性病變常在同一患者中發(fā)生，臨床稱為“膝脊柱綜合征”[5]。既往有研究認為，腰椎退行性病變(lumbar degenerative disease,LDD)和腰椎融合手術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥增加、內(nèi)固定失敗、中遠期功能評分降低等不良事件相關(guān)[6]，但目前較少見腰椎退行性疾病與TKA術(shù)后翻修率增加的相關(guān)性分析。本研究旨在通過對TKA術(shù)后翻修和未翻修患者的比較，探討LDD是否增加TKA翻修風險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年9月在本院接受TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者資料進行回顧性分析，納入標準：年齡50～80歲，性別不限；患者四肢健全，除骨關(guān)節(jié)炎外肢體活動功能良好，首次接受TKA治療；術(shù)中順利，術(shù)后患者安返病房；病歷資料完整可供分析。排除標準：分期雙側(cè)TKA手術(shù)患者；行全髖關(guān)節(jié)置換患者；精神疾病或認知功能障礙者；病歷資料不全，不能完成分析者。共納入患者532例，其中合并LDD178例，未合并LDD 354例。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、LDD、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前阿片類藥物應(yīng)用、膝外翻畸形程度、病變部位、術(shù)前HSS評分、手術(shù)指標、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后2年內(nèi)翻修率等資料。LDD包括退行性腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄，均經(jīng)影像學(xué)(X線、CT或MRI等)證實。體質(zhì)量指數(shù)24～27.9 kg/m2定義為超重，≥28 kg/m2定義為肥胖[7]。術(shù)前阿片類藥物應(yīng)用指術(shù)前3個月內(nèi)有阿片類藥物應(yīng)用史。膝外翻畸形以Keblish分級[8]，脛股外翻5～7°為正常，<15°為輕度畸形，15～30°為中度畸形，>30°為重度畸形。手術(shù)指標包括手術(shù)時間、完全負重時間等，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括急性感染、周圍組織損傷、深靜脈血栓等。術(shù)后2年內(nèi)翻修定義為2年內(nèi)發(fā)生的全因翻修手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 LDD和非LDD患者的翻修率比較

術(shù)后2年內(nèi)共有47例患者行翻修術(shù)，翻修率為8.83%。翻修原因包括：感染11例，無菌性假體松動18例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定6例，伸膝裝置異常3例，假體周圍骨折8例，骨質(zhì)溶解1例。LDD組翻修率為14.61%(26/178)，顯著高于非LDD組患者的5.93%(21/354)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影響TKA術(shù)后翻修的其他因素分析

翻修組和非翻修組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前阿片類藥物、膝外翻畸形程度、術(shù)前HSS評分等資料差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；翻修組和非翻修組患者的病變部位、手術(shù)時間、負重時間、急性感染、深靜脈血栓、周圍組織損傷等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響TKA術(shù)后翻修的其他因素分析

2.3 影響TKA術(shù)后翻修的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDD、體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2是術(shù)后翻修的風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響TKA術(shù)后翻修的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，LDD明顯增加TKA術(shù)后2年的翻修風險，提示對LDD患者TKA術(shù)后應(yīng)重視其翻修風險。脊柱和膝關(guān)節(jié)的關(guān)聯(lián)性已經(jīng)得到多項研究證實，國外學(xué)者曾模擬分析發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮可導(dǎo)致自由站立和行走時的軀干三維運動受到嚴重影響，導(dǎo)致脊柱不平衡，并進一步導(dǎo)致脊柱冠狀面、矢狀面和軸面排列方式變化，促使脊柱疾病發(fā)生[9]。另一項研究則顯示，隨著年齡增加，軀干肌力量和脊柱活動度降低，為維持腰部穩(wěn)定，骶骨背側(cè)傾斜的患者以膝關(guān)節(jié)屈曲的姿勢站立以獲得機械穩(wěn)定，增加了下部肌肉的張力，影響了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10]。Oldfield等[11]研究則顯示，骶骨傾斜與髕股關(guān)節(jié)疼痛之間存在相關(guān)性。Tauchi等[12]評估了老年人群膝關(guān)節(jié)X線片、腰椎矢狀位參數(shù)、脊柱活動度，發(fā)現(xiàn)脊柱前傾角與膝關(guān)節(jié)屈曲角呈正相關(guān)，脊柱傾斜角增加與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎顯著相關(guān)。

目前已有多項研究觀察了TKA術(shù)后腰部功能變化。對初次單側(cè)TKA手術(shù)患者的前瞻性研究顯示，術(shù)前對側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、對側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛和腰背痛與TKA術(shù)后6個月時的患者功能恢復(fù)欠佳有關(guān)[13]。一項對翻修TKA術(shù)后患者的回顧性隨訪顯示，基線時腰背痛患者在術(shù)后12個月、24個月時的膝關(guān)節(jié)功能顯著低于非腰背痛患者[14]。Clement等[15]研究則顯示，術(shù)前腰痛是影響TKA患者術(shù)后生活質(zhì)量評分和患者滿意度的獨立風險因素。但這些研究均是以腰痛癥狀作為觀察指標，并沒有腰椎退行性病變的證據(jù)。目前僅有一項研究顯示，合并腰椎管狹窄癥的TKA手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能評分和患者滿意度降低，但未觀察到翻修率和影像學(xué)結(jié)果之間的差異[16]。本研究初步發(fā)現(xiàn)了LDD患者初次TKA失敗率增加。這可能與腰椎活動度變化相關(guān)，從健康個體退化到LDD患者，再到接受腰椎手術(shù)，腰椎活動度逐漸降低，腰椎僵硬程度逐漸增加，加上步態(tài)運動學(xué)異常改變，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、骨植入物和關(guān)節(jié)面界面所受力的異常改變，這可能部分解釋了本研究中TKA術(shù)后失敗率增加。正常情況下，由于膝關(guān)節(jié)中心的機械性改變，膝關(guān)節(jié)中心位置會得到適當糾正，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常負荷模式，導(dǎo)致無菌性松動和翻修率增加相關(guān)。此外，因為步態(tài)運動學(xué)異常，假體周圍骨折的風險可能增加。對于存在LDD的患者應(yīng)高度重視其翻修風險，利用延長脛骨柄減少假體松動和周圍骨折溶解概率，可能有助于減少翻修風險。

本研究中因相關(guān)病例過少，未能對初次TKA手術(shù)后翻修的詳細病因分別進行多因素分析以探討LDD的具體影響，也未就LDD對雙側(cè)TKA手術(shù)患者的影響進行研究。LDD與TKA術(shù)后翻修率的相關(guān)性仍需要納入大樣本的前瞻性研究分層分析進行論證。

綜上所述，本研究顯示，LDD是初次TKA術(shù)后2年內(nèi)翻修的風險因素，術(shù)前伴有LDD的患者應(yīng)提前告之其可能存在的翻修風險，并可通過延長脛骨柄減少假體松動和周圍骨折溶解概率等方式，以減少術(shù)后翻修風險。