蔡承哲，廖 翠

(廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

急性心力衰竭發(fā)病急、進(jìn)展快，若不及時處理，可導(dǎo)致患者心臟驟停、心源性休克，甚至猝死等，嚴(yán)重威脅其生命安全[1]。近年來，該病基本治療措施以擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等為主，此階段以改善患者心功能為治療目標(biāo)，為后期抑制心肌重構(gòu)奠定基礎(chǔ)[2]。左西孟旦是傳統(tǒng)的正性肌力藥物，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，起到抗心衰作用，適用于傳統(tǒng)利尿劑、血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑類治療效果不佳且需要加強(qiáng)心肌收縮力的心力衰竭患者[3]。凍干重組人腦利鈉肽(新活素)屬于新型抗心衰藥物，可模擬生理性腦鈉肽，減少心肌耗氧，選擇性擴(kuò)張血管，輔助治療心力衰竭[4-5]。本研究探討新活素聯(lián)合左西孟旦注射液治療老年急性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1—12月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的老年急性心力衰竭患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組男26例，女22例;年齡61～75歲，平均(67.25±3.35)歲;美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級:Ⅲ級25例，Ⅳ級23例;病因:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)29例，擴(kuò)張型心肌病11例，高血壓病8例。觀察組男27例，女21例;年齡61～76歲，平均(67.48±3.54)歲;NYHA分級:Ⅲ級24例，Ⅳ級24例;病因:冠心病30例，擴(kuò)張型心肌病9例，高血壓病9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(倫理審批號:KY201920)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中相關(guān)診斷:有心臟病病史;出現(xiàn)原因不明的運(yùn)動耐力降低，心率每分鐘增加15～20次;心電圖改變，胸部X線檢查改變，血?dú)夥治霎惓?氧飽和度＜90%);血漿利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)異常[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡60～80歲;體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2;左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%;患者及其家屬對本研究同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心律失常、肝腎臟器疾病者;先天性心臟病、重度心臟瓣膜狹窄等患者;急性感染、惡性腫瘤等患者。

2 治療方法

兩組患者均采用吸氧、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、利尿、抗凝等常規(guī)治療。

2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用左西孟旦注射液治療。將5 m L左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20100043，5 mL∶12.5 mg)加至45 m L 0.9%氯化鈉注射液中，初始按12μg/kg給藥，靜脈滴注10 min，后以0.1～0.2μg/(kg·min)靜脈滴注，維持24 h。

2.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用左西孟旦注射液聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療。將0.5 mg凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033，0.5 mg/支)加入1.5 m L 0.9%氯化鈉注射液中初步稀釋，再加入98.5 m L 0.9%氯化鈉注射液中，初始按1.5μg/kg靜脈沖擊，1～2 min后，以0.01μg/(kg·min)劑量維持靜脈滴注，用藥期間連續(xù)監(jiān)測患者血壓，當(dāng)收縮壓/舒張壓＜90/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)時，降低給藥劑量，減慢滴速，持續(xù)治療7 d。左西孟旦注射液治療同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)。采用荷蘭PHILIPS生產(chǎn)的SONOS多普勒超聲心動儀測定兩組患者治療前、治療7 d后左心室短軸縮短率(FS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。②血清學(xué)指標(biāo)。抽取肘靜脈血5 m L，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前、治療7 d后血清NT-proBNP、內(nèi)皮素-1(ET-1)、去甲腎上腺素(NE)水平。③血流動力學(xué)指標(biāo)。以IE33超聲診斷儀(美國Philips公司)，采用直接檢測法檢測兩組患者治療前、治療7 d后平均動脈壓(MAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。④安全性評價。比較兩組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者FS、LVEF均高于治療前，LVEDD低于治療前，且觀察組FS、LVEF均高于對照組，LVEDD低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后心功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后心功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療7 d后比較，▲P＜0.05。

左心室射血分?jǐn)?shù)(%)觀察組 48 治療前 18.36±3.52 62.67±7.04 35.84±4.62治療7 d后 28.75±3.43△▲ 50.69±5.21△▲ 52.60±5.49△▲對照組 48 治療前 18.69±3.24 62.33±6.78 36.17±4.18治療7 d后 24.55±3.76△ 57.94±5.54△ 48.25±5.53△組別 例數(shù) 時間左心室短軸縮短率(%)左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)

(2)血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者血清NT-proBNP、ET-1、NE水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后血清學(xué)指標(biāo)比較(pg/mL，±s)

表2 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后血清學(xué)指標(biāo)比較(pg/mL，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療7 d后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 N末端B型利鈉肽前體觀察組 48 治療前 7154.62±575.34治療7 d后 692.53±276.41△▲對照組 48 治療前 7046.22±560.48治療7 d后 1085.27±314.18△組別 例數(shù) 時間 內(nèi)皮素-1 去甲腎上腺素觀察組 48 治療前 2.89±0.57 221.06±53.78治療7 d后 1.64±0.28△▲ 127.04±21.13△▲對照組 48 治療前 2.84±0.65 218.49±51.62治療7 d后 2.32±0.36△ 163.90±42.22△

(3)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者M(jìn)AP、PCWP均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后血流動力學(xué)指標(biāo)比較(mm Hg，±s)

表3 兩組老年急性心力衰竭患者治療前、治療7 d后血流動力學(xué)指標(biāo)比較(mm Hg，±s)

注:1.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療7 d后比較，▲P＜0.05。2.1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 時間 平均動脈壓 肺毛細(xì)血管楔壓觀察組 48 治療前 113.52±10.63 20.16±2.69治療7 d后 86.35±6.17△▲ 10.13±2.20△▲對照組 48 治療前 115.82±11.45 20.32±3.05治療7 d后 93.48±9.28△ 13.77±2.43△

(4)安全性評價 對照組發(fā)生頭痛1例，惡心嘔吐1例，低血壓3例，心動過速1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(6/48);觀察組發(fā)生頭痛1例，惡心嘔吐2例，低血壓1例，心動過速1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%(5/48)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

急性心力衰竭常見病因包括急性冠狀動脈綜合征、血流動力學(xué)障礙、心肌損傷、重癥心肌炎等，酗酒、情緒劇烈波動、心肌缺血、老年急性舒張功能減退等均是誘發(fā)該病的危險因素[7]。因此，在急性心力衰竭臨床治療過程中醫(yī)者應(yīng)注意控制各種疾病誘因，為后期病情穩(wěn)定奠定基礎(chǔ)。

NT-proBNP是反映心臟功能的重要生物標(biāo)志物，其水平降低可反映急性心力衰竭治療效果[8]。MAP、PCWP是評估中心靜脈或肺動脈壓力的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組FS、LVEF均高于對照組，觀察組LVEDD、NT-proBNP、ET-1、NE、MAP、PCWP水平均低于對照組，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦注射液治療老年急性心力衰竭患者較單用左西孟旦注射液療效更佳，能夠有效改善患者心功能，降低血清NT-proBNP、ET-1、NE指標(biāo)，改善血流動力學(xué)，且具有一定安全性。田青等[9]研究顯示，采用左西孟旦與凍干重組人腦鈉肽聯(lián)合治療老年心力衰竭，治療后患者LVEDD、NT-proBNP、MAP、PCWP顯著降低，LVEF顯著升高，與本研究結(jié)果具有一致性。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，能通過改變鈣結(jié)合信息而發(fā)揮作用，主要作用為增強(qiáng)心肌收縮力，而對心率、心肌耗氧無明顯影響[10];其還具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可降低外周血管阻力及心室充盈壓，加快房室結(jié)傳導(dǎo)速度，從而緩解心力衰竭癥狀。治療初期，左西孟旦可能會引起患者血壓降低，臨床應(yīng)用時應(yīng)慎重選擇[11]。機(jī)體在正常情況下，腦利鈉肽能夠有效調(diào)節(jié)血容量和穩(wěn)定血壓，但當(dāng)患者發(fā)生急性心力衰竭時，體內(nèi)腦利鈉肽難以滿足機(jī)體需求，需及時補(bǔ)充腦利鈉肽[12]。凍干重組人腦利鈉肽屬于外源性腦利鈉肽，由DNA重組技術(shù)合成，其氨基端空間構(gòu)成、組成序列與內(nèi)源性腦利鈉肽相同，生物學(xué)活性一致，該藥物治療急性心力衰竭的作用機(jī)制主要為通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)磷酸尿苷升高，促使肺循環(huán)血管擴(kuò)張，降低PCWP及右心房壓力，減少血管液體滲透到肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)，從而改善肺功能，提高腎小球?yàn)V過率，改善血流動力學(xué);與體內(nèi)利鈉肽受體結(jié)合，提高血管平滑肌舒張力，加大血流量，從而減輕心臟前負(fù)荷[13]。由于本研究周期有限，樣本量較小，對于新活素的具體作用機(jī)制及遠(yuǎn)期療效，仍需經(jīng)更多大樣本、多中心、大規(guī)模的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦注射液治療老年急性心力衰竭，可有效改善患者心功能、血清學(xué)指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)水平，且安全性高。