安 力，趙媛媛

(1.山西省大同愛爾眼科醫(yī)院，山西 大同 037000;山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037000)

青光眼是由眼壓和其他因素導(dǎo)致的后天性視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突損傷造成的疾病，多發(fā)生于成年人。原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病因素主要與眼壓、高度近視、種族、年齡及家族史等有關(guān)，該病發(fā)病率較高，臨床診療較為困難[1]。相關(guān)臨床指南推薦降眼壓作為青光眼的首選治療方案，常用治療方法包括藥物、激光及手術(shù)，一般情況下前列腺素、受體阻滯劑、受體激動劑為降眼壓的初始治療方案，但有研究表明，應(yīng)用單種降眼壓藥物難以達(dá)到目標(biāo)眼壓[2]。因此，尋找安全有效的治療方案對于青光眼的治療具有重要意義。針刺療法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，可通過刺激特定腧穴達(dá)到一定的療效。本研究探討針刺聯(lián)合西藥治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月在山西省大同愛爾眼科醫(yī)院治療的62例原發(fā)性開角型青光眼患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組31例。對照組男12例，女19例;年齡60～75歲，平均(58.24±6.37)歲;病程2～3年，平均(2.42±0.49)年。聯(lián)合組男13例，女18例;年齡60～75歲，平均(57.45±8.53)歲;病程2～3年，平均(2.33±0.41)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山西省大同愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中華眼科學(xué)》中原發(fā)性開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。前房角開放;青光眼性視野改變;眼壓＞21 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa);青光眼性視神經(jīng)損害和/或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)眼科學(xué)》中青盲肝氣郁滯、氣火上逆證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。癥見視物昏朦，目珠變硬，反復(fù)出現(xiàn)連及目眶的脹痛，煩躁易怒，咽干口苦，胸悶，胸脅脹痛，噯氣，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);視神經(jīng)纖維層厚度≥75μm，Log MAR視力≥0.3;患者參與本研究前1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療;患者知悉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書;患者臨床資料記錄完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重器官衰竭、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病、凝血功能障礙等不適合參與本研究者;伴有黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫落、眼底出血等其他器質(zhì)性眼部疾病者;有針刺禁忌證者;妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用基礎(chǔ)降眼壓治療。酒石酸溴莫尼定滴眼液(Allergan Pharmaceuticals Ireland，批準(zhǔn)文號H20160681，10 mg∶5 m L)滴入眼瞼內(nèi)，每日兩次，每次1滴;甲鈷胺分散片(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080290，0.5 mg/片)口服，每次0.5 mg，每日3次。7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.2 聯(lián)合組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺療法。選穴:上睛明(雙)、攢竹(患側(cè))、承泣(患側(cè))、絲竹空(患側(cè))、太陽(患側(cè))、風(fēng)池(雙)、百會、四神聰、太沖(患側(cè))、合谷(患側(cè))。針具選用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm的華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，上睛明、攢竹、承泣、絲竹空等眼周穴選擇0.30 mm×25 mm規(guī)格的針具，太陽、風(fēng)池、百會、太沖、合谷等頭皮穴和體穴選擇0.30 mm×40 mm規(guī)格的針具。操作方法:患者取仰臥位，醫(yī)者對腧穴進行常規(guī)消毒，于攢竹針尖向眼眶內(nèi)緣平刺約13 mm，于上睛明針尖緊靠眼眶直刺約20 mm，于絲竹空針尖平刺約10 mm，于承泣針尖沿眼眶下緣平刺約20 mm，于風(fēng)池針尖向鼻尖方向斜刺約20 mm，其余穴位均直刺約20 mm。眼周穴留針不采取任何手法。其余穴位均行平補平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療5 d后休息2 d。7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。視物昏朦:無癥狀計0分，輕度視物不清計2分，明顯視物不清計4分，嚴(yán)重視物不清計6分。目脹痛:無癥狀計0分，隱隱脹痛計2分，持續(xù)脹痛計4分，脹痛難忍計6分。目珠變硬:無癥狀，計0分;按壓微硬，且21 mm Hg＜眼壓≤30 mm Hg，計2分;按壓較硬有波動，且30 mm Hg＜眼壓≤50 mm Hg，計4分;按壓堅硬且眼壓＞50 mm Hg，計6分。胸脅脹痛:無癥狀計0分，輕微胸脅脹痛計2分，胸脅脹痛時有太息計4分，胸脅脹痛明顯，計6分。煩躁易怒:無癥狀計0分，偶有煩躁計2分，心煩急躁、遇事易怒計4分，煩躁易怒且不能自止計6分。積分越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。②視力、眼壓。采用CSV-1000的ETDRS字表測定并記錄兩組患者治療前后的最佳矯正視力，以最小分辨角的對數(shù)值(Log MAR)表示，Log MAR視力正常值為1.0以上。采用Goldmann壓平式眼壓計檢測兩組患者治療前后平均眼壓值，眼壓正常值范圍為10～21 mm Hg，P100潛伏期越久、振幅越低表明視神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。③視野情況。采用德國蔡司720i視野分析儀檢測兩組患者治療前后tG2程序下30°視野情況，包括平均光敏度(MS)和平均缺損(MD)。④圖形視覺誘發(fā)電位。采用艾爾曦IVE-205型電生理儀檢測兩組患者治療前后圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)中P100潛伏期和振幅。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者各項中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者視物昏朦、目脹痛、目珠變硬、胸脅脹痛、煩躁易怒積分均較治療前降低，且聯(lián)合組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表1 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 視物昏朦積分 目脹痛積分 目珠變硬積分聯(lián)合組 31 治療前 3.70±0.91 3.63±0.71 3.24±0.65治療后 1.84±0.59△▲ 1.68±0.50△▲ 1.79±0.52△▲對照組 31 治療前 3.79±0.83 3.58±0.76 3.37±0.69治療后 2.45±0.66△ 2.32±0.64△ 2.45±0.56△組別 例數(shù) 時間 胸脅脹痛積分 煩躁易怒積分聯(lián)合組 31 治療前 1.71±0.46 1.72±0.49治療后 1.15±0.39△▲ 1.10±0.27△▲對照組 31 治療前 1.88±0.43 1.78±0.44治療后 1.43±0.45△ 1.33±0.35△

(2)Log MAR視力、眼壓比較 治療前，兩組患者Log MAR視力、眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者Log MAR視力均較治療前升高，眼壓均較治療前降低，且聯(lián)合組Log MAR視力高于對照組，眼壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后Log MAR視力、眼壓比較(±s)

表2 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后Log MAR視力、眼壓比較(±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 kPa。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Log MAR視力 眼壓(mm Hg)聯(lián)合組 31 治療前 0.58±0.15 21.67±0.73治療后 0.71±0.18△▲ 15.09±2.40△▲對照組 31 治療前 0.53±0.16 21.74±0.66治療后 0.65±0.15△ 16.48±2.53△

(3)視野MS、MD比較 治療前，兩組患者視野MS、MD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者視野MS均較治療前增大，視野MD均較治療前減小，且聯(lián)合組視野MS大于對照組，視野MD小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后視野情況比較(±s)

表3 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后視野情況比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 眼數(shù) 時間 平均光敏度(d B) 平均缺損(d BP)聯(lián)合組 62 治療前 15.46±3.21 7.52±1.53治療后 18.39±2.88△▲ 6.05±1.28△▲對照組 62 治療前 15.58±3.14 7.59±1.41治療后 16.87±2.74△ 6.86±1.36△

(4)P100潛伏期、振幅比較 治療前，兩組患者P100潛伏期、振幅比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者P100潛伏期均較治療前縮短，P100振幅均較治療前增大，且聯(lián)合組P100潛伏期短于對照組，P100振幅大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后P100潛伏期、振幅比較(±s)

表4 兩組原發(fā)性開角型青光眼患者治療前后P100潛伏期、振幅比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 眼數(shù) 時間 潛伏期(ms) 振幅(μV)聯(lián)合組 62 治療前 106.96±10.56 4.88±0.91治療后 97.43±6.23△▲ 6.43±0.90△▲對照組 62 治療前 108.49±11.30 4.76±0.86治療后 103.28±7.51△ 5.73±0.94△

4 討論

開角型青光眼是以視野缺損及視神經(jīng)損傷為主的致盲性眼病，主要臨床表現(xiàn)為特異性視野缺損、視神經(jīng)纖維束缺損、青光眼視盤改變、眼壓升高等[5]。氧化應(yīng)激反應(yīng)、家族史、年齡等均與開角型青光眼的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，眼內(nèi)壓升高為其主要危險因素[6]。臨床常給予藥物、激光及手術(shù)治療，但療效有其局限性[7]。

原發(fā)性開角型青光眼歸屬于中醫(yī)“青盲”“五風(fēng)內(nèi)障”等范疇?！锻馀_秘要》描述該病的發(fā)病特征:“如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲?！闭J(rèn)為該病的發(fā)生“皆因內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致”。中醫(yī)認(rèn)為，該病的發(fā)生與風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素共同作用有關(guān)，臟腑氣血不和，無法上承濡養(yǎng)雙目，氣血不和進一步引起肝之陰陽失衡，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，眼部氣血津液阻滯，故見視力衰退、雙目脹痛之癥。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”說明經(jīng)脈與眼病具有密切聯(lián)系。青光眼患者眼壓升高由肝臟疏泄功能失調(diào)影響津液代謝所致。五臟之中，肝和眼睛的關(guān)系較為密切，肝氣通于目，目為肝之外候。若肝氣不暢或肝經(jīng)郁熱，則影響氣機及水液代謝，眼部房水屬于津液范疇，房水淤積可導(dǎo)致眼壓升高，故本次研究主要選取肝氣郁滯、氣火上逆證患者進行研究。

針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，可通過刺激腧穴修復(fù)、改善損傷視神經(jīng)，達(dá)到治療原發(fā)性開角型青光眼的目的。本研究選取的上睛明為經(jīng)外奇穴，可治屈光不正等眼疾;攢竹為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，可匯集膀胱經(jīng)氣血，由寒濕轉(zhuǎn)化為陽熱，有吸熱生氣之效;承泣有補益氣血、祛風(fēng)清熱之效;絲竹空屬于少陽三焦經(jīng)穴位，可疏風(fēng)清熱，清利頭目。以上眼周穴常配伍使用，以治療各類眼科疾病。太陽為經(jīng)外奇穴，可治療頭痛、目疾;風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和陽維脈的交會穴，有明目益智、調(diào)和氣血之功;百會屬督脈之穴，可開竅醒腦;太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，與合谷配穴，共奏疏肝明目之效。本研究中，局部穴位選用上睛明、攢竹、絲竹空、承泣，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療理念，旨在疏通眼部經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行。以上穴位合用，起到疏肝明目、活血通絡(luò)的作用。邰浩清[8]研究發(fā)現(xiàn)，針刺睛明治療兔青光眼可加速修復(fù)視網(wǎng)膜;夏勇等[9]研究表明，針刺兔青光眼睛明、后三里穴后，兔眼血流圖排放指數(shù)降低而灌注指數(shù)升高，說明針刺對于青光眼有一定的療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組眼壓低于同組治療前及對照組(P＜0.05)，LogMAR視力高于同組治療前及對照組(P＜0.05)，說明針刺聯(lián)合西藥治療可降低原發(fā)性開角型青光眼患者的眼壓，有助于改善其視力。一般認(rèn)為，視野與視神經(jīng)的控制調(diào)節(jié)有關(guān)，視野MS反映視網(wǎng)膜部位對于光刺激的辨別能力，而出現(xiàn)視野缺損則表明視力減退嚴(yán)重。治療后，聯(lián)合組視野MS大于同組治療前及對照組(P＜0.05)，視野MD小于同組治療前及對照組(P＜0.05)，說明針刺聯(lián)合西藥治療原發(fā)性開角型青光眼有助于改善患者的視野情況。P-VEP屬于一種視覺誘發(fā)電位，是大腦皮層對視覺刺激發(fā)生反應(yīng)的生物電信號，其中振幅反映視覺敏感度，潛伏期反映神經(jīng)傳導(dǎo)功能[10]。治療后，聯(lián)合組P100潛伏期短于對照組(P＜0.05)，P100振幅大于對照組(P＜0.05)，說明針刺治療原發(fā)性開角型青光眼可增強視覺信號，提高視神經(jīng)的興奮性。王雁等[11]采用針刺治療青光眼患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者的視覺誘發(fā)電位P100振幅較治療前明顯提升，視力得到改善。

綜上所述，針刺聯(lián)合西藥治療原發(fā)性開角型青光眼，可有效改善患者的臨床癥狀、降低眼壓、提高視力，其作用機制可能與提高視野光敏度、降低視野缺損及調(diào)節(jié)P100潛伏期和振幅有關(guān)?？紤]本研究觀察時間較短，且未進行長期療效觀察，后續(xù)研究將完善研究方案進一步證實其有效性。