張川林 米潔 王雪琴 張澤菊

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院,重慶 400016)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemblism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)在內(nèi)的一組疾病。其發(fā)生率僅次于急性冠脈綜合征和腦卒中，是第3大常見(jiàn)的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等危險(xiǎn)因素，ICU患者是發(fā)生VTE的高危人群[3]。與普通住院患者相比，ICU患者，尤其是接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，其VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。有研究[5]報(bào)道，ICU入院7 d以上的患者，若未采取任何預(yù)防措施，其VTE發(fā)生率為25%～42%。即使在接受機(jī)械與藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，其ICU住院期間VTE發(fā)生率仍然高達(dá)5%～37.2%[6]。由于缺乏具體的臨床表現(xiàn)，VTE的誤診/漏診率較高[7]。2009年國(guó)內(nèi)ICU患者VTE形成預(yù)防指南(1A推薦)及2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的VTE預(yù)防指南均指出應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3,8]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道用于ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表有Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[9]、Padua預(yù)測(cè)評(píng)分[10]及Autar量表[11]等，其中報(bào)道較多且預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較好的是Caprini評(píng)估量表[12-16]，但以上都不是專門(mén)針對(duì)ICU患者而研制的。2020年Viarasilpa等[17]研制了ICU-VTE評(píng)分表，包括有創(chuàng)機(jī)械通氣等在內(nèi)的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素都能夠獲得，操作較為簡(jiǎn)便易行。然而，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)ICU-VTE評(píng)分表的應(yīng)用報(bào)道，且無(wú)與其他靜脈血栓預(yù)測(cè)模型對(duì)ICU患者VTE預(yù)測(cè)價(jià)值的比較。因此，本研究旨在將ICU-VTE評(píng)分表進(jìn)行應(yīng)用，并以Caprini評(píng)估量表作為對(duì)照，比較2種評(píng)估模型對(duì)ICU患者VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用整群抽樣法選取2018年6月-2021年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)ICU住院時(shí)間>24 h。(3)DVT診斷通過(guò)靜脈造影或多普勒超聲，PTE通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影。(4)臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入ICU前或24 h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療。(2)入ICU時(shí)已有或入ICU 24 h內(nèi)被診斷為VTE。(3)淺靜脈血栓。(4)ICU住院期間未行VTE篩查者。本研究共納入464例患者，年齡18～97歲，平均年齡(58.3±18.9)歲，BMI 14.7～34.5，平均(22.1±3.1)，以男性居多，占57.5%。其中有72例患者診斷為VTE：3例(4.2%)肺栓塞，2例(2.8%)上肢DVT，65例(90.2%)下肢DVT，其中近端血栓8例(11.1%)，2例(2.8%)上下肢均有DVT。發(fā)生靜脈血栓時(shí)間2～34 d，中位數(shù)6 d。非VTE組有392例患者。2組患者在性別、BMI值、合并糖尿病、血小板、APTT、肌酐及住院期間死亡率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在年齡、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)、VTE病史、疾病分類、多發(fā)傷；是否有膿毒癥、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d、ICU住院時(shí)間；血紅蛋白、D-D聚體；Caprini得分、ICU-VTE得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 464例ICU患者臨床特征

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)自制ICU患者一般資料收集表：包括患者姓名、性別、體質(zhì)指數(shù)、住院號(hào)、疾病診斷類別(內(nèi)科、外科、神經(jīng)系統(tǒng)、創(chuàng)傷、婦產(chǎn)、其他)、APACHE Ⅱ；膿毒血癥、糖尿病、VTE病史、是否有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血紅蛋白、血小板、肌酐、D-D聚體等)；入ICU日期、ICU住院天數(shù)、預(yù)后、VTE發(fā)生情況(發(fā)生時(shí)間、類型)。(2)Caprini評(píng)估量表[9]：由美國(guó)學(xué)者Joseph A.Caprini于1988年設(shè)計(jì)研發(fā)，目前最新版本為2010版。該評(píng)估量表主要針對(duì)外科患者，共有40個(gè)危險(xiǎn)因素，包括VTE病史、年齡、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)。根據(jù)不同的危險(xiǎn)因素，每個(gè)指標(biāo)賦值1～5分，并根據(jù)總分進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，0～1分為低危；2～3分為中危；4分為高危；≥5分為極高危。(3)ICU-VTE評(píng)分表：該量表由Viarasilpa等[17]于2020年研制，包含6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，如中心靜脈置管、不能活動(dòng)≥4 d、VTE病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、ICU住院期間最低血紅蛋白≥90 g/L和入ICU時(shí)血小板>250×109/L。賦值1～5分，總分0～18分；0～8分為低風(fēng)險(xiǎn)，9～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，15～18分為高風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)37 050例ICU患者的分析，76%的患者屬于低風(fēng)險(xiǎn)，VTE發(fā)生率為0.3%；22%的患者為中風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率上升到3.6%，而2%的高風(fēng)險(xiǎn)人群其VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)17.7%。

1.2.2資料收集與倫理 通過(guò)醫(yī)院病案信息中心獲取患者臨床資料，收集患者的一般情況。由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員分別記錄，并采用 ICU-VTE評(píng)分表及Caprini評(píng)估量表對(duì)符合的研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分。本研究通過(guò)了重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審批(編號(hào):2021-735)。

2 結(jié)果

以ICU-VTE評(píng)分表和Caprini評(píng)估量表得分為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生VTE為狀態(tài)變量，通過(guò)Medcalc軟件繪制受試工作者ROC曲線。ICU-VTE評(píng)分表的ROC曲線下面積為0.741，而Caprini評(píng)估量表為0.685；2種評(píng)估工具ROC曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.560，P=0.119)。最佳臨界值判斷以ROC曲線中靠近左上方約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為準(zhǔn)，使得敏感度和特異度均較高。本研究表明，ICU-VTE評(píng)分表的臨界點(diǎn)為8分，對(duì)應(yīng)的敏感度為69.44%，特異度為64.03%，有191例患者得分≥8分，能夠識(shí)別41.2%的高?；颊?。Caprini評(píng)估量表的最佳臨界點(diǎn)為7分，此時(shí)敏感度和特異度分別為66.67% 與58.93%，有209例患者得分≥7分，能夠識(shí)別45%的高?；颊?。見(jiàn)圖1和表2。

圖1 ICU-VTE評(píng)分表和 Caprini評(píng)估量表ROC面積比較

表2 ICU-VTE評(píng)分表及 Caprini 評(píng)估量表預(yù)測(cè) VTE 的價(jià)值分析

3 討論

3.1ICU-VTE評(píng)分表在ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值方面不低于Caprini ICU-VTE評(píng)分表尚未見(jiàn)在國(guó)內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用的報(bào)道，本研究將ICU-VTE評(píng)分表用于464例ICU患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.741。ROC 曲線下面積反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，越接近1.0，準(zhǔn)確性越高，越接近0.5，準(zhǔn)確性越低。當(dāng) AUC為0.5～<0.7時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較低；AUC為0.7～0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確性中等；AUC>0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較高[18]。在本研究中，ICU-VTE評(píng)分表具有較好的準(zhǔn)確性，但AUC低于原作者報(bào)道的0.87，這可能與納入的人群或研究樣本含量小有關(guān)系。本研究中Caprini評(píng)估量表ROC曲線下面積為0.685，與2018年徐正英[12]及2019年熊銀環(huán)[14]等報(bào)道的Caprini評(píng)估量表在ICU中的預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果類似，均在0.7左右。因此ICU-VTE評(píng)分表在預(yù)測(cè)ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值不低于目前常用的Caprini評(píng)估量表，且前者需要評(píng)估的條目不到后者的1/6，所有條目均能進(jìn)行評(píng)估；而caprini評(píng)估量表不僅條目多達(dá)40條，且部分生化指標(biāo)無(wú)法輕易獲得。

3.2ICU-VTE評(píng)分表與Caprini評(píng)估量表高危風(fēng)險(xiǎn)臨界值的臨床意義 雖然ICU-VTE評(píng)分表原作者將得分15～18分劃分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)，然而在本研究中僅有0.6%的ICU患者得分在這一區(qū)間，因此不能有效識(shí)別更多的高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究認(rèn)為，ICU-VTE評(píng)分表的最佳界值為8分時(shí)，量表的靈敏度和特異度均較高，且能夠識(shí)別41.2%的高風(fēng)險(xiǎn)人群。而對(duì)于Caprini評(píng)估表，原作者將得分5分及以上視為高風(fēng)險(xiǎn)人群，然而ICU患者因?yàn)榧膊∥Ｖ氐仍?，若?分作為界限，則在本研究中高達(dá)77.2%的患者有風(fēng)險(xiǎn)。若根據(jù)評(píng)估結(jié)果，按照低?！珮O高危風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者采取不同的預(yù)防措施，則會(huì)增加ICU護(hù)士的工作量，浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表用于ICU患者評(píng)估時(shí)最佳臨界值應(yīng)高于原作者的推薦分?jǐn)?shù)。本研究中Caprini評(píng)估表最佳界值為7分時(shí)，量表的靈敏度和特異度均較高，能夠識(shí)別45%的高風(fēng)險(xiǎn)患者。這一結(jié)果與熊銀環(huán)等[15]研究結(jié)論一致，在其研究中將Caprini的臨界值也定義為7分。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)回顧性病例研究驗(yàn)證了ICU-VTE評(píng)分表和Caprini評(píng)估量表均能很好識(shí)別VTE的高?；颊摺CU-VTE評(píng)分表得分≥8分和Caprini評(píng)估量表得分≥7分時(shí)，能夠識(shí)別40%左右的高?；颊?。在預(yù)測(cè)價(jià)值方面，ICU-VTE評(píng)分表ROC曲線下面積高于Caprini評(píng)估量表，且前者具有評(píng)估條目數(shù)少，條目指標(biāo)易于評(píng)估，短時(shí)間內(nèi)即可完成等優(yōu)點(diǎn)。因此，ICU-VTE評(píng)分表相比于Caprini評(píng)估量表更有優(yōu)勢(shì)，容易在ICU推廣使用。本研究的局限性：(1)僅選取某一家三級(jí)甲等醫(yī)院，納入樣本量較小，存在一定的偏倚。(2)本研究為回顧性研究，可能存在信息缺漏，不排除其信息資料未完全反應(yīng)患者當(dāng)時(shí)情況。(3)并不是對(duì)所有ICU患者都進(jìn)行了血栓篩查，而是偏向VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此在入選患者中可能會(huì)存在統(tǒng)計(jì)偏倚。下一步研究將ICU-VTE評(píng)估表在ICU中進(jìn)行應(yīng)用，并通過(guò)綜合現(xiàn)有的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型結(jié)合ICU患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)研制診斷準(zhǔn)確性更高的ICU靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。