汪濤，王鵬，代亮，徐必成，程呂歡

（江西省胸科醫(yī)院，南昌 330008）

頸淋巴結(jié)核是一種常見的特異性肺外結(jié)核性疾病，多發(fā)于女性，頸淋巴結(jié)核臨床表現(xiàn)一般為頸部腫塊，早期癥狀較難鑒別，而疾病發(fā)展至中晚期，竇道的形成使得疾病經(jīng)久不愈，常規(guī)的內(nèi)科治療較易復(fù)發(fā)[1-3]，因此，可采用外科手術(shù)治療進(jìn)行病灶清除處理，其中以頸淋巴結(jié)清掃術(shù)為最佳治療手段，但傳統(tǒng)手術(shù)注重于清掃效果而忽視了保護(hù)性，而功能性頸淋巴結(jié)核手術(shù)在不減弱清掃效果的同時(shí)，對患者的頸叢功能也有所保留。本次研究旨在研究外科手術(shù)治療頸淋巴結(jié)核的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月至2018 年6 月我院收入治療的頸淋巴結(jié)核患者，按標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分選取研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院觀察至頸部有腫塊，經(jīng)CT、MRI 檢查、ESR 檢查、PPD 試驗(yàn)及活檢或穿刺試驗(yàn)確診為頸淋巴結(jié)[4]。（2）3 個(gè)月傳統(tǒng)內(nèi)科2HRZE/4HR 治療效果不理想的患者。（3）皮膚局部有觸痛及紅腫現(xiàn)象，有竇道或波動(dòng)形成，查體可有淋巴結(jié)腫大觸及。（4）經(jīng)多普勒彩色超聲檢查，患者融合淋巴結(jié)有竇道、膿腫產(chǎn)生，結(jié)構(gòu)失去正常，淋巴結(jié)多個(gè)腫大。（5）患者知情、同意本次研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者。（2）合并糖尿病及高血壓病癥患者。（3）耐多藥結(jié)核患者。（4）同時(shí)存在兩側(cè)頸部淋巴腫大的患者。（5）合并肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎的患者。（6）術(shù)后需要進(jìn)行皮瓣移植的患者。最終納入患者118 例。按奇偶分類法分為功能性組（n=59），常規(guī)組（n=59）。功能性組患者年齡15～61 歲，平均39.52±9.28 歲；男21 例，女38 例；病變直徑2～9 cm，平均（5.11±1.83）cm；病變部位：右側(cè)35 例，左側(cè)24 例；ESR 檢查：平均（15.97±6.01）mm/h；PPD試驗(yàn)：陰性9 例，陽性18 例，強(qiáng)陽性32 例。常規(guī)組患者年齡18～62 歲，平均（41.11±8.79）歲；男19例，女40 例；病變直徑1～9 cm，平均（5.21±1.52）cm；病變部位：右側(cè)33 例，左側(cè)26 例；ESR 檢查：平均（15.78±6.12）mm/h；PPD 試驗(yàn)：陰性7 例，陽性23 例，強(qiáng)陽性29 例。兩組患者各項(xiàng)基本資料均衡性較好（P＞0.05）。

1.2 方法 功能性組采用功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療，采用局部浸潤麻醉或全身麻醉方式，在彩色多普勒超聲儀的引導(dǎo)下，作弧形切口于患側(cè)下頜骨角外緣與胸骨上窩處中間，對竇道及缺損進(jìn)行切除，沿胸鎖乳突肌前緣切開。對皮瓣進(jìn)行剝離后對頸外靜脈進(jìn)行結(jié)扎，牽拉胸鎖乳突肌使結(jié)扎頸外靜脈暴露，將頸外靜脈作切斷處理，對頸前各區(qū)淋巴組織清掃，對肩胛舌骨肌行切斷處理，使頸動(dòng)脈鞘分開，對頸部靜、動(dòng)脈及各類迷走神經(jīng)進(jìn)行保留；對頸后各區(qū)淋巴組織進(jìn)行清掃，對副神經(jīng)及頸橫動(dòng)脈進(jìn)行保留。術(shù)后進(jìn)行創(chuàng)面清潔，放置引流管并行Ⅰ期縫合。常規(guī)組采用常規(guī)頸淋巴結(jié)核清掃手術(shù)，采用局部浸潤麻醉或全身麻醉方式，在彩色多普勒超聲儀的引導(dǎo)下，作梭形切口或作沿皮膚褶皺作局部切口，對竇道及缺損進(jìn)行切除，將膿腔內(nèi)的膿液析出，干酪樣壞死物運(yùn)用刮匙除去，對周圍腫大淋巴結(jié)作清除處理。術(shù)后進(jìn)行創(chuàng)面清潔，放置引流管，選用合適肌瓣將殘腔閉合，縫合切口。兩組患者術(shù)后均行為期15 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 主要對患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流時(shí)間、淋巴結(jié)核陽性率、切口Ⅰ期愈合率及住院時(shí)間進(jìn)行評價(jià)觀察。

1.3.2 炎性因子及紅細(xì)胞沉降率（ESR）IL-6 及CRP 檢測運(yùn)用ELISA 法進(jìn)行相關(guān)檢測，相關(guān)試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。ESR 檢測采用ESR-30 全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉儀（上海迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）分析。測定時(shí)間為手術(shù)前及手術(shù)后2 w。

1.3.3 隨訪期間指標(biāo)（1）術(shù)后復(fù)發(fā)：隨訪期間原發(fā)部位出現(xiàn)淋巴結(jié)破潰、化膿等現(xiàn)象，淋巴結(jié)增大，切口感染等發(fā)生時(shí)間超過3 個(gè)月[5]。（2）頸肩部功能障礙：表現(xiàn)為抬肩無力、肩部下墜等副神經(jīng)損傷現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 與常規(guī)組比較，功能性組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)明顯更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 炎性因子及ERS 治療前，兩組患者患者ESR檢測值及IL-6、CRP 檢測水平均無明顯差異（P＞0.05），治療后，兩組患者ESR 檢測值及IL-6、CRP檢測水平均明顯升高（P＜0.05），但功能性組治療后檢測水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 炎性因子及ERS 水平比較()

表2 炎性因子及ERS 水平比較()

2.3 隨訪期間指標(biāo) 隨訪期間內(nèi)兩組患者頸肩功能障礙情況無明顯差異，但功能性組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪期間指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

頸部淋巴結(jié)是一種慢性感染疾病，大多為頸部淋巴結(jié)受到經(jīng)齲齒或扁桃體的分歧桿菌入侵而導(dǎo)致，少數(shù)由支氣管或肺部結(jié)核病變繼發(fā)[6]。而隨著現(xiàn)代生活壓力的增大，人們對于自身健康的建設(shè)并無投入過多精力，體育鍛煉的缺乏及飲食結(jié)構(gòu)的不健康使得現(xiàn)代年輕人的自身免疫力不斷下降，頸部淋巴結(jié)的發(fā)生愈發(fā)早齡化。而由于此病為慢性疾病，晚期潰后久不愈合，而過早的發(fā)生此類疾病將會給患者帶來及大的不便，且由于淋巴的特殊性，處理不當(dāng)易引發(fā)各類器官病變。

目前對于此類疾病的治療方案豐富，內(nèi)科保守治療常應(yīng)用抗結(jié)核藥物，穿刺抽膿或是切開引流出現(xiàn)膿腫、液化的淋巴結(jié)，進(jìn)行抗結(jié)核類藥物注入，根據(jù)患者個(gè)人情況適當(dāng)給予中藥調(diào)理[7]。但療效不確切，復(fù)發(fā)率較高，且由于西藥的特殊性，長時(shí)間的治療易使患者產(chǎn)生耐藥性。此時(shí)可采用外科手術(shù)方法進(jìn)行治療，但仍有相關(guān)文獻(xiàn)表明外科手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高。吳常青[8]等學(xué)者的相關(guān)研究表明，頸淋巴結(jié)核治療效果與病變清除效果關(guān)聯(lián)明顯，而病灶越大，清除難度也就越大，而邵琤[9]等學(xué)者的相關(guān)研究表明，術(shù)中淋巴清掃質(zhì)量為頸淋巴結(jié)核的復(fù)發(fā)因素之一。因此，在治療頸淋巴結(jié)的各式外科手術(shù)中，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)為其中效果較佳的治療方法之一。但傳統(tǒng)清掃手術(shù)的目的在于徹底清除病灶，忽視了患者頸叢的神經(jīng)功能；而功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在清除病灶的同時(shí)，還盡可能的保留了患者的血管、肌肉及神經(jīng)，對患者影響較小，相較于前者，其手術(shù)開展難度雖然較高，但勝在復(fù)發(fā)率低。近年來，在頸淋巴結(jié)核的治療中應(yīng)用較廣[10-13]。而本次研究表明，應(yīng)用功能性頸淋巴結(jié)核清掃術(shù)，患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)較好，炎性因子及血細(xì)胞沉降水平更低，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且副神經(jīng)損傷低。進(jìn)一步表明了功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的可行性。

綜上所述，在外科手術(shù)治療中運(yùn)用功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后炎性因子及血細(xì)胞沉降率刺激作用較小，副作用低，圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均表現(xiàn)良好，療效確切，住院時(shí)間縮短，減少患者經(jīng)濟(jì)壓力，患者術(shù)后預(yù)后能力佳，方法表現(xiàn)良好。