孫琪坤 閆萬里 鮑振學(xué) 唐秀峰 戶玉鵬 李云紅

膽囊切除術(shù)后腹瀉(Post-cholecystectomy Diarrhoea，PCD)是膽囊切除術(shù)后以每日排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏和排便不適感等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，亦稱為“膽源性腹瀉”。PCD多發(fā)生于術(shù)后3～5 d，發(fā)生率為15%～25%，可表現(xiàn)為晨間腹瀉、餐后腹瀉或不規(guī)則腹瀉，其中19%患者腹瀉癥狀長(zhǎng)期持續(xù)存在[1]，是膽囊切除術(shù)后臨床常見的并發(fā)癥之一。PCD病情反復(fù)，病勢(shì)遷延，經(jīng)久不愈，不僅影響患者消化吸收功能，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，而且增加患者精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，引發(fā)系列心理、生理問題。目前西醫(yī)多采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、應(yīng)用止瀉和益生菌類藥物等方法對(duì)癥治療，能部分改善患者臨床癥狀，但治療周期長(zhǎng)且遠(yuǎn)期效果欠理想[2]。在缺乏PCD確切病因病機(jī)的情況下，尋找安全有效的治療方案成為目前研究熱點(diǎn)。PCD依癥狀歸屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，患者膽腑缺如后引發(fā)肝膽氣機(jī)失常，失于疏泄，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停胃腸發(fā)而為泄。中醫(yī)理論從整體觀念出發(fā)辨證施治，在調(diào)整脾胃虛弱、運(yùn)化失暢等消化道功能性疾病方面具有良好的治療效果。本研究針對(duì)PCD脾氣虧虛證患者給予補(bǔ)中益氣湯加減口服，觀察對(duì)臨床癥狀和胃腸激素水平的影響，有關(guān)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取臨西縣第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科PCD患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意自愿參加。2組患者一般資料比較，可比性良好(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②符合中醫(yī)“泄瀉 脾氣虧虛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便時(shí)瀉時(shí)溏、進(jìn)食油膩后癥狀加重；次癥：食后腹脹、胸脅脹悶、神疲乏力、納呆；舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱。需具備主癥全部及次癥2項(xiàng)，參照舌脈即可診斷[4]。③腹瀉時(shí)間>4周。④年齡45～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸道感染、腸易激綜合癥等消化道疾患者；②合并膽管結(jié)石、膽道狹窄、膽系感染等膽道疾患者；③存在嚴(yán)重肝腎、心肺功能異常者；④對(duì)研究涉及藥物過敏者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法2組患者均給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌食生冷油膩刺激性食物，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032)，口服，0.63 g，2次/d；給予蒙托石散(博福-益普生天津制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000690)，口服，3 g，3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯口服，方藥組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g。兼腹痛者加白芍6 g；兼氣滯者加木香6 g。每日1劑，自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎至約200 ml，分早晚2次各100 ml溫服。2組患者均治療3周后評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床癥狀指標(biāo)：記錄治療前后每日排便次數(shù)和大便性狀評(píng)分，大便性狀評(píng)分采用Bristol糞便性狀量表進(jìn)行，計(jì)為1～7分，1分為干球狀便，3分為正常糞便，7分為水樣便[5]。②胃腸激素指標(biāo)：檢測(cè)治療前后胃泌素(GAS)、血管活性腸肽(VIP)和膽囊收縮素(CCK)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè).③臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定，治愈：排便次數(shù)、大便性狀及量正常，伴隨癥狀消失；好轉(zhuǎn)：排便次數(shù)1～3次/d，大便基本成形，或偶有便溏，伴隨癥狀明顯減輕；無效：排便次數(shù)無改善，糊狀便或水樣便，存在排便不適感?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀指標(biāo)比較治療3周后，2組患者每日排便次數(shù)和糞便性狀評(píng)分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀指標(biāo)比較 (例，

2.2 2組患者胃腸激素指標(biāo)比較治療3周后，2組患者GAS、VIP和CCK等胃腸激素水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者胃腸激素指標(biāo)比較

2.3 2組患者臨床療效比較治療3周后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

PCD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①膽囊切除術(shù)后膽汁無法儲(chǔ)藏和濃縮，不間斷的流入腸道，刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)，促進(jìn)結(jié)腸過快蠕動(dòng)導(dǎo)致腹瀉；②進(jìn)食脂肪類食物后，腸道缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁協(xié)助消化吸收，脂肪消化不充分產(chǎn)生滲透性腹瀉；③膽囊缺失后引發(fā)腸道激素和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，腸道神經(jīng)功能失調(diào)引發(fā)腹瀉；④腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡被打破，引起腸道免疫功能異常和黏膜生物學(xué)屏障損害，引發(fā)腸道功能紊亂導(dǎo)致腹瀉[7]。西醫(yī)對(duì)PCD的治療多采用對(duì)癥治療為主，蒙托石散為吸附性止瀉藥物，口服后在腸道黏膜表面形成保護(hù)膜，起到保護(hù)腸黏膜、減少水電解質(zhì)流失的作用。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是一種微生態(tài)制劑，含有雙歧桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌，可補(bǔ)充腸道益生菌，有助于腸道微生態(tài)系統(tǒng)的恢復(fù)。止瀉藥物和益生菌的聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上改善PCD腹瀉癥狀，但未從根本上改變膽囊在解剖上缺失后導(dǎo)致的胃腸功能異常，停藥物復(fù)發(fā)率高。

中醫(yī)理論中PCD依癥狀屬 “泄瀉”范疇，泄瀉是以排便次數(shù)異常增多、糞便完谷不化或溏薄，重者瀉出如水樣為主癥的病證。古人認(rèn)為膽為“中清之腑”，其功能為儲(chǔ)存濃縮和膽汁。PCD患者金刃所傷致膽囊缺如，耗氣動(dòng)血損傷經(jīng)絡(luò)，肝之余氣無所歸依，不能聚而成精，肝氣郁滯致疏泄功能失常，肝失調(diào)達(dá)橫逆犯脾，則脾失健運(yùn)生內(nèi)濕邪，水濕輸注于腸道混雜而下引發(fā)泄瀉。其病位在腸，脾為主病之臟，其病機(jī)為脾虛濕盛，水濕犯腸。脾氣虧虛為PCD常見證型，脾位居中焦，主水谷精微和水濕運(yùn)化，主升清，不宜下陷，喜燥惡濕，脾氣虛失于健運(yùn)則水谷運(yùn)化失常，小腸無以受盛化物，大腸無以傳化糟粕，大便溏瀉無常，稍進(jìn)油膩則癥狀加重。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀治泄九法，是對(duì)泄瀉治療原則的高度總結(jié)，在臨床中多有運(yùn)用。《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]指出以祛邪扶正為基本治療原則，以運(yùn)脾化濕為基本治療方法，達(dá)到去除病因、緩解及消除癥狀的治療目的。本研究采用補(bǔ)中益氣湯加減口服健脾益氣、化濕止瀉治療PCD，取得良好效果。

補(bǔ)中益氣湯出自元代李東垣所著《脾胃論》，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功效，為治療脾虛氣陷之要方。方中重用黃芪以為君藥，黃芪善入脾胃，可補(bǔ)氣固表、升陽舉陷，為補(bǔ)中益氣要藥；方中以黨參補(bǔ)脾益肺、平調(diào)中氣，以白術(shù)健脾益氣、燥濕利尿，以炙甘草補(bǔ)益脾氣、緩急定痛，三藥補(bǔ)氣健脾共為臣藥；方中以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)、活血止痛，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，兩藥補(bǔ)而不滯、行而不傷為佐藥；以升麻升舉陽氣、清熱解毒，柴胡疏肝升陽、和解表里，兩藥助君藥升提下陷之中氣兼具佐使之用；炙甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。兼腹痛者加白芍柔肝止痛，兼氣滯者加木香理氣解郁。全方補(bǔ)氣與升提并用，使氣虛得補(bǔ)、氣陷得升，諸藥合用達(dá)健脾益氣止瀉之功，從而使PCD患者脾胃調(diào)和，水谷精氣生化有源，泄瀉自止，充分體現(xiàn)了治泄九法中疏利、燥脾、淡濕、固澀四法的靈活運(yùn)用。

消化器官功能除了受到自主神經(jīng)調(diào)節(jié)外，胃腸激素在胃腸道動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要作用。胃腸激素是由胃腸黏膜的化學(xué)信使細(xì)胞分泌的激素，其水平有效反應(yīng)胃腸道的功能狀態(tài)，對(duì)PCD的病情變化具有較好的監(jiān)測(cè)作用。GSA能刺激壁細(xì)胞分泌胃酸和主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，加快腸道蠕動(dòng)，刺激胰液、膽汁和腸液分泌，其水平增加能增強(qiáng)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，引發(fā)腹瀉或痙攣性疼痛；VIP具有舒張胃腸道平滑肌、刺激小腸分泌的作用，其水平增高能加速腸道水分和鹽的流失，產(chǎn)生分泌性腹瀉；CCK的功能是引發(fā)膽囊和胃腸道平滑肌的興奮和收縮，刺激肝臟、胰腺和小腸等器官的腺體分泌，其水平增高會(huì)誘發(fā)腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，引起腹瀉和腹痛[8]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥可通過干預(yù)胃腸激素分泌發(fā)揮治療泄瀉的作用[9]。郭蕾等[10]研究分析了補(bǔ)中益氣湯對(duì)脾虛大鼠胃腸動(dòng)力影響的作用機(jī)制，認(rèn)為主要是通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平來實(shí)現(xiàn)，其中升麻和柴胡是方劑中除君藥以外起到不可或缺的增效作用的“要藥”。

本研究結(jié)果顯示，治療3周后，2組患者每日排便次數(shù)和糞便性狀評(píng)分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組治療總有效率亦高于對(duì)照組(P<0.05)，說明補(bǔ)中益氣湯在PCD的治療中充分發(fā)揮了健脾益氣、化濕止瀉的治療作用。治療3周后，2組患者的GAS、VIP和CCK等胃腸素水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，說明補(bǔ)中益氣湯中含有的皂苷、多糖和生物堿等活性物質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸功能的作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平來實(shí)現(xiàn)的。受研究條件和時(shí)間限制，本研究樣本量偏小，未能對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤，仍需進(jìn)一步對(duì)補(bǔ)中益氣湯的藥理作用進(jìn)行深入研究。