王龍麟

（武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

在二胎政策實(shí)施開放后，剖宮產(chǎn)機(jī)率呈逐漸上升的趨勢(shì)。但剖宮產(chǎn)術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷可引起中、重度急性疼痛，疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，對(duì)其傷口預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)、哺乳、心理等均可造成不良影響[1]。術(shù)后合適的鎮(zhèn)痛方式對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有積極意義。如何降低術(shù)后疼痛，且不增加藥物的不良反應(yīng)是目前臨床中研究熱點(diǎn)。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，多模式藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛在各類手術(shù)鎮(zhèn)痛中可獲得良好的臨床效果[2]。舒芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)藥物，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，納布啡則為阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中也有客觀的臨床效果。因此，本文研究旨在分析舒芬太尼復(fù)合納布啡應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年10月在甘肅省武威市人民醫(yī)院待產(chǎn)的產(chǎn)婦121例作為觀察對(duì)象。根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛所選鎮(zhèn)痛方式不同分為對(duì)照組58例（舒芬太尼）和觀察組63例（舒芬太尼復(fù)合納布啡）。對(duì)照組：產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均年齡（25.31±2.68）歲，體重55～87kg，平均體重（60.32±3.64）kg，孕周37～42周，平均體重（39.52±0.55）周。觀察組：產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均年齡（26.18±2.90）歲，體重54～87kg，平均體重（59.68±3.15）kg，孕周37～42周，平均體重（39.18±0.16）周。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕周等一般資料上比較并無差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦及家屬均知曉本同意本次研究，均簽署知情同意書；（2）均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[3]，且產(chǎn)婦均在知情和自愿的情況下接受術(shù)后鎮(zhèn)痛；（3）ASA分級(jí)在1～2級(jí)[4]；（4）均為單胎足月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)前檢查存在凝血功能、心電圖或肝腎功能異常者；（2）存在重要器官病變者；（3）對(duì)麻醉藥物功能者；（4）有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法

2組產(chǎn)婦均進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)。在術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h、禁水4 h。在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)其生命體征指標(biāo)，使用面罩吸氧5 L/min，在麻醉前預(yù)防性補(bǔ)充復(fù)發(fā)醋酸鈉10 mL·kg-1·h-1。以產(chǎn)婦腰椎L3～4棘突作為穿刺點(diǎn)，使用針內(nèi)針方法進(jìn)行穿刺，見腦脊液后給予患者2 mL布比卡因（0.5%），給藥完畢后使用硬膜外的針頭置入到硬膜外導(dǎo)管內(nèi)3 cm。在注入布比卡因后，在靜脈推注2 mg甲氧明預(yù)防低靜脈血壓。在產(chǎn)婦HR低于60次/分可給予0.25～0.30 mg的阿托品。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

2組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)結(jié)束后，均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA），對(duì)照組配方為：10 mg托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060470，規(guī)格：5 mg，西南藥業(yè)股份有限公司）+2 μg/kg舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mg，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）。觀察組為10 mg托烷司瓊+1μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg納布啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）。產(chǎn)婦所使用的鎮(zhèn)痛藥物均用100 mL生理鹽水稀釋，PCIA參數(shù)為首次劑量、單次劑量均為為2 mL，背景劑量為2 mL/g，最大劑量則為12 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比2組產(chǎn)婦術(shù)后靜息狀態(tài)下3 h、6 h、12 h、24 h、36 h疼痛評(píng)分。疼痛情況使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，總分為10分，評(píng)分越高，則表明患者疼痛越明顯。

（2）對(duì)比2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（體位改變時(shí)）下3 h、6 h、12 h、24 h、36 h疼痛評(píng)分。

（3）對(duì)比2組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮（間斷的、定位不明的、腹腔內(nèi)的鈍痛與子宮收縮有關(guān)）時(shí)3 h、6 h、12 h、24 h、36 h疼痛評(píng)分。

（3）對(duì)比2組產(chǎn)婦術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較。

（4）對(duì)比2組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩兩間使用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分比較并無差異（P＞0.05），詳情見表1。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較無差異（P＞0.05），詳情見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

2.3 2組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮時(shí)不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h宮縮時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳情見表3。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較[（），分]

2.4 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較并無差異（P＞0.05），詳情見表4。

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[（），分]

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[（），分]

2.5 2組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)明顯高于觀察組，在不良反應(yīng)中，嘔吐、惡心發(fā)生率對(duì)照組明顯高于觀察組（P＜0.05），詳情見表5。

表5 2組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)情況比較[（），n(%)]

表5 2組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)情況比較[（），n(%)]

3 討論

納布啡與嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)在靜脈給藥起效時(shí)間在2～3 min，血漿半衰期時(shí)間為5 h，血漿清除率為1.6 L/h，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果好，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此在臨床中適用范圍廣[5]。納布啡可激動(dòng)K受體，拮抗部分μ受體，不足是對(duì)δ受體活性弱。K受體可有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)于內(nèi)臟止痛效果佳，多在脊髓內(nèi)分布濃度高。納布啡對(duì)K受體可有完全激動(dòng)作用，因此其在內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛中效果明顯，且起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)；拮抗部分μ受體則可降低呼吸抑制發(fā)生率，安全性高。而有文獻(xiàn)研究顯示在其維持增強(qiáng)μ阿片類藥物鎮(zhèn)痛中有降低此類藥物的不良反應(yīng)的效果，減少此類藥物所產(chǎn)生的呼吸抑制作用，保持鎮(zhèn)痛效果[6]。舒芬太尼屬于阿片類藥物，臨床鎮(zhèn)痛作用與納布啡效價(jià)比為0.01 mg舒芬太尼≈10 mg納布啡，藥物在血漿中的濃度與藥物的分布半衰期有直接關(guān)系，兩者間為線性關(guān)系。舒芬太尼屬于特異性的μ受體激動(dòng)藥，對(duì)K受體作用弱，有較強(qiáng)的脂溶性，因此在臨床使用中已出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、肌肉強(qiáng)直等不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)顯示，納布啡因不能完全拮抗μ受體，可在其鎮(zhèn)痛時(shí)復(fù)合使用μ受體激動(dòng)類藥物，可提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)有效降低鎮(zhèn)痛時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況[7]。

本研究中使用舒芬太尼復(fù)合納布啡應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)在患者術(shù)后不同時(shí)間段的靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與單獨(dú)使用舒芬太尼組比較均無差異（P＞0.05）；而觀察組宮縮時(shí)疼痛評(píng)分也低于對(duì)照組（P＜0.05），說明兩組麻醉方法均可達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)婦均處于合理的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但復(fù)合使用可達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果。在產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)或?qū)m縮時(shí)疼痛感會(huì)增加，舒芬太尼對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛為劣勢(shì)，因此，其鎮(zhèn)痛效果不如兩者聯(lián)合使用[8]。而對(duì)照組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)明顯高于觀察組，在不良反應(yīng)中，嘔吐、惡心發(fā)生例數(shù)對(duì)照組也明顯高于觀察組（P＜0.05），說明聯(lián)合使用藥物可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果明確，且安全性高，不良反應(yīng)少。