張玉卓

( 營口市中心醫(yī)院骨科 ， 遼寧 營口 115000 )

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是較為罕見的半月板發(fā)育異常疾病，表現(xiàn)為半月板大而厚，軟骨形態(tài)異常，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)損傷破裂，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙，需采取積極的治療措施，手術(shù)是效果最好的方法[1-2]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下的半月板成形術(shù)也在該病治療中得到應(yīng)用。本研究以我院的180例患者為對象，探索膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)與半月板次全切術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院2017年4月-2019年6月診治的膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者中選出180例為對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)外側(cè)半月板損傷;②確診盤狀半月板存在;③初次就診;④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并關(guān)節(jié)畸形、代謝疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)軟組織損傷和關(guān)節(jié)退行性變者;②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;③近3個(gè)月使用過骨代謝藥物者。④妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期患者;⑤有手術(shù)禁忌證者。本組180例患者根據(jù)治療方法分組，對照組有90例，其中男49例，女41例；年齡19-54歲，平均為(37.6±7.3)歲；其中左膝54例，右膝36例；盤狀半月板Watanabe分類：圓盤型50例，寬大型40例。觀察組有90例，其中男47例，女43例；年齡20-55歲，平均為(38.2±7.5)歲；其中左膝52例，右膝38例；盤狀半月板Watanabe分類：圓盤型51例，寬大型39例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2 方法:對照組：關(guān)節(jié)鏡下半月板次全切術(shù)，硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用30°膝關(guān)節(jié)鏡，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡后開冷光源，在鏡下觀察各腔室、半月板的相關(guān)情況，觀察盤狀半月板的類型、損傷情況、部位等，然后從前內(nèi)側(cè)植入刨削刀，清理增生的滑膜；從前外側(cè)置入藍(lán)鉗輔助，清理損傷嚴(yán)重的半月板，伴有半月板撕裂口病累及鄰近組織者，需同時(shí)切除部分半月板周邊的軟組織，清理碎屑，然后使用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢檢查關(guān)節(jié)腔、髕上囊，以免有組織殘留，最后順次退出關(guān)節(jié)鏡、儀器設(shè)備，關(guān)閉切口。觀察組：關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)切口入路均與對照組一致，在置入關(guān)節(jié)鏡后開冷光源，然后自前內(nèi)側(cè)入路植入刨削刀，清理增生的滑膜；自前外側(cè)入路置入藍(lán)鉗輔助，將增厚的盤狀半月板體部切除，修整切口邊緣，使得半月板保持在C形，對于桶柄狀撕裂的患者，則沿著撕裂的邊緣成形；對于層狀撕裂的患者，則將下一層切除。術(shù)中注意保護(hù)前后角附著點(diǎn)、膝橫、板股韌帶。術(shù)畢順次檢查關(guān)節(jié)腔、髕上囊，最后退出關(guān)節(jié)鏡、儀器設(shè)備，關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別采用Lyscholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評測，同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率：優(yōu)：Lyscholm評分≥90分。良：Lyscholm評分在80-89分?？桑篖yscholm評分在60-79分。差：Lyscholm評分<60分。隨訪觀察6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組的關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用x2/t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組的膝關(guān)節(jié)功能評分比較:2組患者術(shù)后3個(gè)月的Lyscholm評分對比觀察組高于對照組，P<0.05；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，2組的Lyscholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 2組的Lyscholm評分比較

5.2 2組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較:術(shù)后12個(gè)月，2組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

表2 2組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(n,%)

5.3 2組的關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率比較:術(shù)后隨訪6個(gè)月，2組均未出現(xiàn)半月板移位、新撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中對照組僅出現(xiàn)1例輕微關(guān)節(jié)退行性病變，發(fā)生率為1.11%；觀察組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性病變，發(fā)生率0，2組比較x2=1.006，*P=0.316>0.05。

討 論

盤狀半月板指的是患者的膝關(guān)節(jié)半月板呈盤狀，對脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面覆蓋面多，占據(jù)了脛骨關(guān)節(jié)的間隙，使得脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，因此在輕微的橫向或縱向應(yīng)力作用下，半月板極易出現(xiàn)撕裂傷，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)早期退行性病變[3]。手術(shù)是主要的治療方法，而關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)則具有準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中，術(shù)者可在關(guān)節(jié)鏡下仔細(xì)觀察盤狀半月板損傷的部位、形態(tài)、范圍、嚴(yán)重程度等[4]，從而確定手術(shù)操作方法，常用的手術(shù)主要有半月板成形術(shù)、半月板次全切術(shù)等。本次研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月的Lyscholm評分明顯高于對照組，P<0.05；但術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的Lyscholm評分比較差異不明顯，P>0.05;2組術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和術(shù)后隨訪6個(gè)月關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。說明關(guān)節(jié)鏡下的半月板成形術(shù)和半月板次全切術(shù)均有較好的療效，能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但半月板成形術(shù)更利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在手術(shù)中應(yīng)盡量行半月板成形術(shù)，對于無法成形者，則盡量保留相對健康、穩(wěn)定的半月板組織。

在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)中，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)盡量將半月板修整到自然的弧度，多切除股骨面，呈斜坡狀，在后角的修整中可使用氣化刀。(2)保持修整后的半月板邊緣有6-8mm，保持正常的寬度，不可保留過多或過少[5]。(3)根據(jù)患者的病變合理選擇手術(shù)入路，一般為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，但也有少數(shù)患者行髕腱入路。(4)術(shù)后定期評測患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以確定是否需行半月板縫合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下的半月板成形術(shù)和半月板次全切術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷療效肯定，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但半月板成形術(shù)利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。