宋艷琴，蔡定格，楊妮娜，楊 雄

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041）

2015年至2019年期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布系列文件［1-4］，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范臨床合理用藥，切實(shí)減輕群眾的就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄頒布后，各省陸續(xù)公布了重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄及相應(yīng)管理措施，以加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的管理，落實(shí)醫(yī)改政策［5-6］。某院于2020年1月正式啟動(dòng)以PDCA循環(huán)管理［7］為理念的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理模式?，F(xiàn)就2020年1月至2021年6月該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品在監(jiān)管期間的臨床使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估其使用的合理性和適宜性，為后續(xù)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的監(jiān)管提供思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取某院藥品信息庫(kù)2020年1月至2021年6月全院藥品使用數(shù)據(jù)，包括藥品編碼、名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、用藥數(shù)量、用藥金額。

1.2 方法

臨床使用調(diào)查：依據(jù)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（20個(gè)品種）并結(jié)合某院實(shí)際，將臨床使用增速較快、臨床使用不合理率高的藥品，中藥注射劑、價(jià)格昂貴的注射用藥品作為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品（共32個(gè)品種）。對(duì)監(jiān)測(cè)期內(nèi)（2020年1月至2021年6月）重點(diǎn)監(jiān)控藥品按使用金額排序，并計(jì)算每種監(jiān)控藥品的使用金額占重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用總金額及全院藥品使用總金額的比例。

合理性評(píng)估：監(jiān)測(cè)期內(nèi)，藥劑科處方點(diǎn)評(píng)工作組成員對(duì)每月使用金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，分別從不同科室隨機(jī)抽取至少30份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)（同一通用名如規(guī)格不同時(shí)分開(kāi)點(diǎn)評(píng)），如某種藥品使用的病歷不足30份，則全部點(diǎn)評(píng)；隨機(jī)抽取覆蓋90%～100%的使用科室。因我省暫無(wú)相應(yīng)文件，處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)及細(xì)則參照行業(yè)內(nèi)認(rèn)可度較高的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》［8］和《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》［9］。

2 結(jié)果

2.1 用藥人群特征

共抽取某院4 178份病歷，涉及臨床科室包括血栓一科、血栓二科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及重癥醫(yī)學(xué)科。共3 722例患者，其中男1 971例，女1 751例；平均年齡（68.13±11.30）歲，集中于57～79歲人群；平均住院（14.82±5.25）d。

2.2 臨床使用現(xiàn)狀

某院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄見(jiàn)表1（排名不分先后）。2020年1月至2021年6月，某院藥品使用金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控藥品見(jiàn)表2。

表1 某院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄Tab.1 List of key monitoring drugs in a hospital

表2 某院2020年1月至2021年6月使用金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控藥品Tab.2 Top 10 key monitored drugs in terms of cost from January 2020 to June 2021 in a hospital

2.3 合理性評(píng)價(jià)

納入的4 178份病歷中有1 194份（28.58%）用藥不合理，包括適應(yīng)證不適宜（310份）、用法用量不適宜（704份，其中給藥劑量不適宜243份、給藥時(shí)機(jī)不適宜67份、給藥頻次不適宜194份、溶劑選擇不適宜72份、療程過(guò)長(zhǎng)128份）、重復(fù)給藥（142份）、有配伍禁忌或藥物不良相互作用（38份）。不合理用藥情況舉例見(jiàn)表3。

表3 某院2020年1月至2021年6月重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況舉例及分析Tab.3 Examples and analysis of irrational use of key monitored drugs from January 2020 to June 2021 in a hospital

3 討論

本研究結(jié)果顯示，某院使用目錄內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的人群多為中老年患者，住院時(shí)間偏長(zhǎng)且存在重復(fù)用藥情況（抽取病例4 178份，實(shí)際用藥患者3 722例）。分析原因，一方面，中國(guó)腦卒中患者首發(fā)年齡多為40歲及以上，且男性多于女性［10］。該院是以神經(jīng)內(nèi)科為主要科室的綜合性醫(yī)院，多為腦卒中相關(guān)疾病患者，該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用藥人群特點(diǎn)與中國(guó)腦卒中發(fā)病趨勢(shì)相符。另一方面，中藥注射劑的藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)于老年人群用藥描述較模糊，如“建議老年患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”“尚不明確”等，在藥物相互作用方面，藥品說(shuō)明書(shū)中也多描述為“尚無(wú)本品與其他藥物相互作用的信息”。此外，部分中藥注射劑尚未明確用藥療程，臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，不乏長(zhǎng)療程、超療程給藥問(wèn)題，臨床醫(yī)師申訴的理由均為藥品說(shuō)明書(shū)未規(guī)定給藥療程。中藥注射劑成分復(fù)雜，加之藥效受藥材基源、提純工藝等因素影響較大，給老年人重復(fù)給藥、超療程用藥帶來(lái)的后果難以預(yù)測(cè)，建議相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)在提交藥品上市信息時(shí)，應(yīng)盡可能詳細(xì)地描述用藥相關(guān)信息如特殊人群用藥、用藥療程等，并根據(jù)臨床研究結(jié)果及時(shí)更新完善藥品說(shuō)明書(shū)。

某院重點(diǎn)監(jiān)控藥品多為神經(jīng)系統(tǒng)用藥，這與該院病種及藥品使用單一有關(guān)。此外，該院使用金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額占重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額近80%，就表2中藥品的目標(biāo)適應(yīng)證而言，該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用存在明顯異常。以注射用罌粟堿為例，其對(duì)內(nèi)臟和血管平滑肌具有松弛作用，直接抑制平滑肌異常緊張和痙攣，尤其對(duì)平滑肌痙攣性收縮的抑制作用明顯，國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)該藥用于治療腦、心臟及外周血管痙攣所致缺血，腎、膽或胃腸道等內(nèi)臟痙攣，國(guó)外指定該藥用于治療腸系膜缺血，還用于勃起功能障礙、內(nèi)臟平滑肌痙攣。就上述提及的適應(yīng)證而言，該藥不應(yīng)作為神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)用藥，然而臨床藥師與臨床醫(yī)師多次溝通無(wú)果，鹽酸罌粟堿使用量穩(wěn)居前10，提示該院PDCA循環(huán)管理中未真正做到預(yù)警控量［11］，醫(yī)院相關(guān)管理部門在后續(xù)藥品采購(gòu)、使用及監(jiān)管過(guò)程中要引起充分重視。

本研究中處方點(diǎn)評(píng)合格率較低，說(shuō)明某院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用及監(jiān)管情況不容樂(lè)觀。分析其原因，一方面是由于醫(yī)院未充分利用信息化管理手段如處方前置審核系統(tǒng)［12-13］，及時(shí)攔截不合理用藥醫(yī)囑并進(jìn)行有效干預(yù)，導(dǎo)致潛在的可避免的不合理用藥（如存在明顯配伍禁忌、禁忌證人群用藥）行為發(fā)生。另一方面，在實(shí)施PDCA循環(huán)管理的過(guò)程中，醫(yī)院各職能部門未能充分重視重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用問(wèn)題。藥劑科處方點(diǎn)評(píng)工作組成員每月雖將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，但醫(yī)務(wù)科未及時(shí)對(duì)存在不合理用藥行為的科室和醫(yī)師進(jìn)行約談、通報(bào)，醫(yī)務(wù)科與人事科未將連續(xù)不合理用藥行為與醫(yī)師年終考核、崗位評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等直接掛鉤［14］。提示行政部門對(duì)不合理使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的行為懲罰力度較弱，也間接反映出重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用培訓(xùn)不足，導(dǎo)致臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)較弱。本研究結(jié)果也提示，某院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的PDCA循環(huán)管理模式有待加強(qiáng)和持續(xù)完善，單純通過(guò)限量采購(gòu)、限制醫(yī)師處方及醫(yī)保支付限制并不能從源頭上解決重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥不合理的問(wèn)題，唯有充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理的作用，促進(jìn)藥劑、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等職能科室之間的高效聯(lián)動(dòng)［15］，探索出符合醫(yī)院實(shí)際的監(jiān)管模式，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的有效監(jiān)管。