黃春海 陶海娃 土文珍 夏王斌

隨著社會(huì)環(huán)境的改變，人們工作與生活壓力越來(lái)越大，由此引發(fā)的神經(jīng)衰弱患者也越來(lái)越多。臨床上，神經(jīng)衰弱被認(rèn)為是一種因長(zhǎng)期緊張或壓力等原因?qū)е碌纳窠?jīng)癥，此類患者精神易興奮，腦力易疲乏，具有肌肉緊張性疼痛、頭痛、焦慮、抑郁、失眠等癥狀，并部分合并認(rèn)知障礙[1]。該類疾病常采用心理治療、物理治療、行為療法以及抗抑郁、失眠、認(rèn)知障礙等藥物治療。音樂(lè)療法是一種從心理與生理兩方面出發(fā)的物理治療手段，通過(guò)音樂(lè)聲波振動(dòng)、頻率與節(jié)奏改變影響患者呼吸、心率、腦電波等，達(dá)到改善神經(jīng)衰弱患者失眠癥狀和認(rèn)知功能的效果[2]。呼吸訓(xùn)練是一種行為療法，一般通過(guò)強(qiáng)化呼吸功能、調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能來(lái)緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，從而提高患者睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能[3]。多奈哌齊是一種抑制乙酰膽堿酯酶活性的藥物，通過(guò)增加神經(jīng)傳遞突觸間乙酰膽堿含量、促進(jìn)多肽代謝等改善患者的認(rèn)知功能[4]，是目前臨床治療神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙的常用藥物。本研究探討音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙的臨床療效，以期為臨床提供更多有效的治療方案。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取溫州市第七人民醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙的120例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神病學(xué)》[5]中神經(jīng)衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale,AIS）評(píng)分≥7分；符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版[6]中認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，受教育年限≥9年，病程≥3個(gè)月；能良好溝通并理解本研究要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、偏頭疼、糖尿病、藥物、咖啡等導(dǎo)致的失眠者；帕金森病、癲癇、中毒、腦部外傷或腦部器質(zhì)性病變等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙者；艾滋病等嚴(yán)重感染性疾病者；人格障礙、雙相情感障礙等精神性疾病患者；妊娠或哺乳期患者；惡性腫瘤、腦卒中、心肌缺血、肝腎功能損傷等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；煙、酒、藥物或咖啡等嚴(yán)重依賴者；研究用藥物過(guò)敏者；近90 d服用過(guò)治療神經(jīng)衰弱、失眠、認(rèn)知障礙等藥物的患者，或進(jìn)行過(guò)有關(guān)神經(jīng)衰弱、失眠、認(rèn)知障礙等心理治療、物理治療、行為療法及其他療法的患者；其他被研究者認(rèn)為不宜納入本研究的患者。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予單獨(dú)多奈哌齊治療，觀察組給予音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療。多奈哌齊療法：鹽酸多奈哌齊片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030472，規(guī)格：5 mg/片），每天睡前口服1片。音樂(lè)療法：提供音樂(lè)療法專用房間，房間安靜整潔，溫濕度適宜，座椅舒適，治療前患者取半臥位，先閉目養(yǎng)神，放松四肢，靜息10 min，然后戴上立體聲耳機(jī)傾聽(tīng)舒緩輕柔音樂(lè)，音量大小適中，播放時(shí)長(zhǎng)30 min，音樂(lè)播放結(jié)束后再靜息10 min；音樂(lè)療法時(shí)長(zhǎng)為50 min/次，1次/d。呼吸訓(xùn)練：患者取平臥坐位，觀察并記錄患者呼吸情況，根據(jù)患者呼吸頻率與節(jié)律分為Ⅰ～Ⅳ類，其中Ⅰ類為呼吸均勻且屏氣良好者，Ⅱ類為呼吸均勻但屏氣存在障礙者，Ⅲ類為呼吸不均勻但屏氣良好者，Ⅳ類為呼吸不均勻且屏氣存在障礙者。選取安靜舒適環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練前講解員講解呼吸要領(lǐng)，將手掌輕放于患者腹部，指導(dǎo)患者先均勻深吸氣，再均勻緩緩?fù)職?，最后屏住呼?0 s左右。根據(jù)Ⅰ～Ⅳ類不同類型進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，Ⅰ類患者自行訓(xùn)練呼吸與屏氣，10次/d；Ⅱ類患者待其均勻呼吸結(jié)束后，由訓(xùn)練員指導(dǎo)其捏住鼻子，閉口屏氣，屏氣時(shí)間為20 s左右，10次/d；Ⅲ類患者由訓(xùn)練員指導(dǎo)其進(jìn)行1、2均勻深吸氣，3、4、5均勻慢呼氣，最后自行屏氣，10次/d；Ⅳ類患者取平臥坐位，兩手于前環(huán)繞抱頭，進(jìn)行小幅度的輕緩胸式呼吸，再配合Ⅱ類患者的屏氣訓(xùn)練，10次/d。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）睡眠質(zhì)量評(píng)分：于治療前后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）[7]對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共24個(gè)問(wèn)題，其中19個(gè)需要患者進(jìn)行自我評(píng)定，并計(jì)入評(píng)分，另5個(gè)則需要患者睡眠同伴進(jìn)行評(píng)定，不計(jì)入評(píng)分，總分21分。分?jǐn)?shù)越低睡眠質(zhì)量越好。（2）認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：于治療前后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[8]與洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA）[9]評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能情況。MoCA包括記憶、語(yǔ)言、視空間能力等方面共11個(gè)檢查條目，總分30分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。LOTCA共20項(xiàng)分測(cè)量，分別隸屬于定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織及思維動(dòng)作檢查4個(gè)方面，其中，定向力項(xiàng)8分，知覺(jué)項(xiàng)24分，視運(yùn)動(dòng)組織項(xiàng)28分，思維動(dòng)作檢查項(xiàng)27分，4項(xiàng)評(píng)分累加越高，認(rèn)知功能越好；另根據(jù)患者LOTCA測(cè)試過(guò)程的表現(xiàn)評(píng)價(jià)患者注意力與集中度情況，最高分為4分，分?jǐn)?shù)越高代表注意力與集中度情況越好。（3）生存質(zhì)量評(píng)分：于治療前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表-100（World Health Organization Quality of life scale-100,WHOQOL-100）[10]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共100個(gè)條目，其中96個(gè)條目覆蓋生存質(zhì)量相關(guān)的生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神/宗教/信仰6個(gè)領(lǐng)域，另4個(gè)條目評(píng)價(jià)患者一般健康狀況與生存質(zhì)量。6個(gè)領(lǐng)域得分換算成百分制，總分為100分，一般健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)分為4個(gè)問(wèn)題得分總和，總分為20分，均分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越好。（4）療效評(píng)價(jià)[11]：于治療后評(píng)價(jià)兩組療效。治愈：患者臨床癥狀完全消失，精神、認(rèn)知功能恢復(fù)到患病前狀態(tài)，PSQI減分率＞75%；顯效：患者精神、認(rèn)知功能明顯改善，PSQI減分率＞50%；有效：患者精神、認(rèn)知功能有所改善，PSQI減分率＞25%；無(wú)效：患者睡眠、精神、認(rèn)知功能無(wú)改變甚至加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。（5）血清學(xué)指標(biāo)：于治療前后比較兩組患者血清硫化氫（hydrogen sulfide,H2S）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）、多巴胺（dopamine,DA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）水平?？崭怪辽?0 h，于早晨采集患者肘靜脈血5 ml，4℃，4 500 r/min離心10 min分離血清，存-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)患者血清H2S、NSE、DA、5-HT水平，參照試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司）步驟操作。（6）不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：于治療后評(píng)價(jià)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與構(gòu)成比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能比較對(duì)照組治療后PSQI評(píng)分較治療前稍下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組治療后PSQI評(píng)分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組治療后MoCA評(píng)分和LOTCA相關(guān)項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯升高（均P＜0.01）。觀察組治療后PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，MoCA評(píng)分和LOTCA相關(guān)項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能比較（分）

2.2 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較兩組治療后WHOQOL-100中6個(gè)領(lǐng)域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯升高（均P＜0.01），觀察組治療后WHOQOL-100中6個(gè)領(lǐng)域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者療效比較觀察組治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較（例）

2.4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較兩組治療后H2S水平較治療前明顯升高，NSE、DA、5-HT水平較治療前明顯降低（均P＜0.05）；觀察組治療后H2S水平高于對(duì)照組，NSE、DA、5-HT水平低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組胃腸道反應(yīng)2例，乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組胃腸道反應(yīng)4例，乏力2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

神經(jīng)衰弱患者通常精神易興奮，伴有失眠癥狀，由于大腦內(nèi)皮質(zhì)抑制功能減弱，導(dǎo)致乙酰膽堿含量下降，可能伴發(fā)認(rèn)知障礙[12]。目前認(rèn)為神經(jīng)衰弱與心理社會(huì)因素有極大的相關(guān)性，病情多存在遷延性、綜合性、多亞型性，因此治療神經(jīng)衰弱患者的方法也具有多樣性。

本研究比較了單獨(dú)使用多奈哌齊和音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，MoCA評(píng)分以及LOTCA相關(guān)項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），表明音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊能改善患者睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能；主要原因是音樂(lè)療法與呼吸訓(xùn)練從生理與心理兩個(gè)方面改善患者緊張、焦慮等不良情緒，改善了患者睡眠質(zhì)量；患者良好的睡眠促進(jìn)了其神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善認(rèn)知功能[13]。尹琴等[14]研究發(fā)現(xiàn)，選用恰當(dāng)?shù)臉?lè)曲如天然的流水聲開(kāi)展音樂(lè)療法可使患者情緒平和，緩解其認(rèn)知障礙的臨床癥狀。Thornley等[15]研究發(fā)現(xiàn)，α波的音樂(lè)可以提高認(rèn)知功能損害患者的腦電α波的功率值。馬將等[16]使用α波音樂(lè)對(duì)認(rèn)知功能損害患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示經(jīng)α波音樂(lè)+藥物治療的患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于僅使用藥物治療的患者，與本研究結(jié)果相似。本研究中，觀察組治療后WHOQOL-100中6個(gè)領(lǐng)域及一般健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這表明音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊能明顯提高患者的生存質(zhì)量，這可能與音樂(lè)療法與呼吸訓(xùn)練能提高患者睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能有關(guān)。相比對(duì)照組，觀察組治療總有效率明顯升高（P＜0.05），而不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），可見(jiàn)音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙能提高治療有效率，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

H2S作為一種新型非典型神經(jīng)遞質(zhì)類內(nèi)源性氣體分子，具有抑制人腦海馬組織炎癥的作用，可以增強(qiáng)機(jī)體部分代謝物質(zhì)受體活性，提高誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，從而減輕患者的記憶缺陷，改善其認(rèn)知功能。NSE是一種能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的糖蛋白酶，由神經(jīng)細(xì)胞或組織損傷后代謝產(chǎn)生。DA與5-HT則均屬于神經(jīng)遞質(zhì)，由于不良情緒可引起機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，故在神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙患者常呈高水平表達(dá)。研究表明，當(dāng)音樂(lè)傳入患者耳后會(huì)被轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號(hào)，傳至大腦皮層，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的情緒，通過(guò)音樂(lè)的聲波震動(dòng)引起細(xì)胞共振，有效刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等天然止痛物質(zhì)，可緩解患者緊張、恐懼等情緒，使患者身心愉悅，同時(shí)也改善患者睡眠狀況，使其快速入夢(mèng)，消除失眠癥狀。鄒瀟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)作用于情緒神經(jīng)中樞，刺激多巴胺系統(tǒng)中的伏隔核和腹側(cè)被蓋區(qū)，從而釋放DA。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后H2S水平提升程度明顯大于對(duì)照組，NSE、DA、5-HT水平下降程度明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05），表明相比單獨(dú)使用多奈哌齊治療，音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療更有利于改善患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善患者認(rèn)知功能，達(dá)到治療的效果。

綜上所述，音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練配合多奈哌齊治療神經(jīng)衰弱失眠伴認(rèn)知障礙臨床療效較好，能明顯改善患者神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，提高患者睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入例數(shù)、觀察指標(biāo)較少，可能存在一定偏差，今后需增加樣本量來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步研究。