李世巖 汪賢臣

克羅恩?。–rohn's disease,CD）屬于炎癥性腸病亞型，是一種慢性反復發(fā)作的胃腸道非特異性肉芽腫性炎，可發(fā)生于胃腸道任何部位，尤以末端回腸為主。CD不僅是慢性腹瀉的首要病因，也是臨床消化系統(tǒng)的常見疾病之一，嚴重影響患者的生活和心理健康。CD的病因和發(fā)病機制尚存在爭議，可能與感染、自身免疫、遺傳、環(huán)境、社會及心理因素有關，也可能是上述多種因素共同作用的結果[1]。CD患者常以消化道癥狀（腹痛、腹瀉、血便等）起病，亦可伴全身癥狀如發(fā)熱、消瘦、貧血等，部分可伴有皮膚、黏膜、關節(jié)等腸外表現(xiàn)。腸梗阻、腸穿孔、瘺管、腹腔膿腫、肛周膿腫和肛瘺等是CD常見的并發(fā)癥[2-3]。內鏡檢查示消化道黏膜呈節(jié)段性炎性改變，肉眼觀呈縱行潰瘍狀及鵝卵石樣外觀?？肆_恩病活動指數(shù)（Crohn's disease activity index,CDAI）是臨床最常采用的評估CD活動性的一項指標，通過患者的臨床表現(xiàn)來反映CD的嚴重程度和療效，包括一般情況、腹痛程度、腹瀉次數(shù)、腹部有無包塊、腸外有無侵犯、是否服用止瀉藥物、紅細胞比容及體質量等評價指標。CDAI評分≥150分表明CD處于炎癥活動期，反之則為緩解期[4]。既往CD的發(fā)病率在歐美國家要遠高于中國，近十幾年來，CD在中國的發(fā)病率有明顯上升趨勢。對CD患者進行全面、準確的評估，掌握疾病的活動情況，選擇合適的個體化治療方案已成為當今CD治療的焦點[5]。

CD患者會經(jīng)常出現(xiàn)炎癥期與緩解期交替的現(xiàn)象；臨床診治過程中，不同患者疾病的嚴重程度與臨床表現(xiàn)往往不一致，因而治療方式也不盡相同。內鏡檢查是目前評估CD較為可靠的方法，但內鏡檢查存在重復性不高、通過狹窄段腸管困難、近端小腸無法顯示、腸外侵犯及并發(fā)癥情況無法診斷等諸多局限性，需要借助影像學檢查發(fā)揮補充性診斷作用。CT和MRI可觀察胃腸道內外的病變情況，但不適合長時間反復檢查以及動態(tài)觀察[6]。超聲（ultrasound,US）檢查因具有無創(chuàng)、無輻射、簡便、重復性好等優(yōu)勢成為CD患者首選的影像學檢查方法。隨著超聲新技術的發(fā)展，US多模態(tài)影像在評估CD方面體現(xiàn)了重要的臨床應用價值，如二維灰階US對腸壁厚度的觀察、多普勒超聲對腸壁炎癥活動度的評價等。此外，超聲造影（contrastenhanced ultrasound,CEUS）和超聲彈性成像（ultrasonic elastography,UE）分別從微循環(huán)灌注及組織質地的角度為CD評估提供了重要的影像學信息。本文就US及其新技術在CD評價中的應用進展進行述評。

1 US的技術要點與正常腸管的US表現(xiàn)

US檢查前患者需禁食6 h以上。檢查時取平臥位，全面掃查整個腹部區(qū)域，根據(jù)患者體型靈活選用不同分辨力的線陣探頭（體型消瘦者）或凸陣探頭（體型肥胖者），探頭頻率范圍一般為7～13 MHz。建議采用節(jié)段法進行連續(xù)性全腹掃查，若發(fā)現(xiàn)異常聲像圖表現(xiàn)，則應重點觀察；顯示腸管的長軸和短軸切面，并針對異常處腸管進行多幀圖像采集，以便更好地顯示病變的形態(tài)特征和范圍，同步存儲圖像。掃查過程中采用逐步輕加壓的方法，避免急劇加壓。必要時可使用經(jīng)陰道或者肛周的掃查方式，以便清晰顯示盆腔深部及肛周的異常情況。有學者研究認為口服超聲造影（oral contrast-enhanced ultrasound,OCEUS）有助于改善小腸病變的US圖像[7]，也有研究者主張不采用OCEUS，以便胃腸道處于正常生理休息狀態(tài)而利于觀察[8]。臨床上需根據(jù)患者的檢查條件進行選擇，對于胃腸腔氣體干擾明顯者，可選用OCEUS改善顯像效果。

正常腸管管壁的US表現(xiàn)為連續(xù)的5層結構，從內向外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌、漿膜層（圖1）。正常腸壁厚度一般＜4 mm，可觀察到規(guī)律的腸管蠕動。彩色多普勒超聲成像（color Doppler flow imaging,CDFI）顯示正常腸壁上無明顯血流信號或僅見少許血流信號。

圖1 正常管壁超聲表現(xiàn)（箭頭示5層結構，厚度＜4 mm，由內向外分別呈高回聲、低回聲、高回聲、低回聲、高回聲表現(xiàn)）

2 CD的典型聲像圖表現(xiàn)

CD的主要病理組織學特點為病變常侵犯腸壁全層，病變處腸壁明顯增厚變硬，內鏡檢查可見腸黏膜呈鵝卵石樣外觀（圖2，見插頁）。CD典型的US表現(xiàn)為受累消化道管壁明顯增厚，黏膜層呈不規(guī)則低回聲；腸壁層次結構破壞或消失，管壁僵硬，蠕動消失；?？商郊澳[大的腹腔淋巴結、腹腔積液；病變周圍脂肪組織增厚，回聲增強，即脂肪爬行征象（圖3）；伴或不伴有潰瘍、瘺管、竇道及膿腫形成。對臨床懷疑CD的患者可行US初步篩查，若發(fā)現(xiàn)上述典型聲像圖改變則高度提示CD可能[9]。有報道稱US診斷CD的靈敏度可達67%～96%，特異度高達79%～100%[10]。Fraquelli等[11]分別以腸壁厚度＞3 mm和＞4 mm作為診斷標準進行比較研究，結果顯示US診斷CD的靈敏度分別為88%、75%，特異度分別為93%、97%。也有研究認為將腸壁厚度＞4 mm作為CD的診斷標準時，其準確性有明顯提高[11-14]。

注：CD為克羅恩病

圖3 CD的US表現(xiàn)（a：腸管壁顯著增厚，箭頭示層次結構消失；b：腸管周圍脂肪組織回聲增強，腸系膜淋巴結腫大）

3 US對CD的評估

3.1 評估CD的活動性二維灰階US可較為清晰地顯示病變處腸壁增厚情況，已被廣泛應用于CD活動性的初步評估，有一定臨床參考價值。研究發(fā)現(xiàn)，當以腸壁增厚＞4 mm作為判斷CD炎癥活動期的指標時，其靈敏度較高（約80%），但特異度較低（38%～50%）[15]。

除了腸壁增厚之外，CD活動期還表現(xiàn)為腸壁內血流信號增多及動脈血管阻力指數(shù)減低，且炎癥越嚴重該表現(xiàn)越明顯。因此，腸壁血管化程度是判斷CD炎癥活動期的可靠的方法。相比CDFI，能量多普勒超聲（power Doppler imaging,PDI）具有顯示低速微小血管的優(yōu)勢，在評估腸壁血管化程度時靈敏度較高[16]。為了提高對腸壁血管化程度評估的重復性，需要規(guī)范、統(tǒng)一的評價標準。Limberg評分被用來作為半定量評價CD腸壁血管化程度和腸壁厚度的指標，可分為5型，其中0型指正常腸壁聲像，Ⅰ型指單純腸壁增厚聲像（常見于CD緩解期），Ⅱ型指腸壁增厚伴有細小的血管出現(xiàn)（常見于CD緩解期），Ⅲ型指腸壁增厚伴有較長的血管出現(xiàn)（常見于CD活動期），Ⅳ型指腸壁增厚伴有能與腸系膜相連的較長血管（常見于CD活動期）。Limberg分型越高表明炎癥活動性越強，該分型已被臨床廣泛采用[17]。

CEUS通過將微氣泡注入靜脈血管內來提高血管內聲壓反射系數(shù)，在微泡對比劑所到達部位產(chǎn)生明顯高于組織回聲的非線性諧波，與二維聲像產(chǎn)生明顯的對比效果，從而實時動態(tài)觀察病灶或組織內的微血管灌注情況。在注射對比劑前，應先行二維灰階US及CDFI掃查定位，再選擇感興趣區(qū)進行CEUS檢查，通常選定的感興趣區(qū)為腸壁明顯增厚處。CD的CEUS增強模式一般有4種類型：腸壁無增強；僅黏膜下層呈高增強；黏膜層、黏膜下層、黏膜肌層呈持續(xù)高增強和腸壁全層呈持續(xù)性高增強。其中，前兩者多見于CD緩解期，后兩者多見于CD活動期[18]（圖4，見插頁）。徐大華等[19]跟蹤隨訪的39例CD患者中，有15例炎癥活動期CEUS表現(xiàn)為腸壁全層持續(xù)性高增強，14例緩解期表現(xiàn)為持續(xù)低增強；活動期與緩解期CEUS定量分析曲線的峰值強度及上升斜率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而上升時間、達峰時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[20-21]。

圖4 增厚處腸壁CEUS顯示呈顯著均勻強化，強化范圍累及周圍脂肪組織（箭頭所示）

3.2 評估CD的并發(fā)癥

3.2.1 狹窄大約12%～54%的CD患者會發(fā)生腸管狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的CD患者在首次確診后的20年內至少會有1次手術治療，而腸道狹窄是手術治療的主要原因[22-23]?；译AUS可準確顯示狹窄部位，從而成為不能耐受內鏡檢查的CD患者的首選檢查方法。徐曉蓉等[16]隨訪的25例CD患者中，US診斷腸管狹窄的準確率與CT相當。腸管狹窄的US表現(xiàn)為受累處腸壁不規(guī)則增厚，管腔變窄并常伴有近端腸管擴張。US檢查可發(fā)現(xiàn)80%以上的腸管狹窄，對于重度狹窄者，其診斷準確率可達90%。

狹窄的腸管需根據(jù)其纖維化程度不同來選擇不同的治療方式。臨床上，對炎性為主的狹窄患者多采用內科藥物治療，而對纖維性為主的狹窄患者多數(shù)需進行內鏡下球囊擴張或外科手術切除治療，因此對狹窄纖維化程度的判斷就顯得至關重要。UE被廣泛應用于評估肝硬化、乳腺結節(jié)、甲狀腺結節(jié)及腎臟纖維化程度，主要包括剪切波彈性超聲（share wave elastography,SWE）及應變彈性超聲。SWE通過計算剪切波在組織中傳播的速度來實時反映組織彈性模量值的彩色編碼圖，并可測量組織的硬度值[24]（圖5，見插頁）。目前已有研究在動物模型或炎癥性腸病患者中證實CD患者可通過UE鑒別炎性狹窄與纖維性狹窄[25]。Chen等[26]以手術病理結果為金標準，應用SWE聯(lián)合CDFI評估腸壁血管情況以鑒別CD狹窄性質。Lu等[27]研究表明腸壁纖維化程度與SWE剪切波速度呈正相關，而與CEUS曲線峰值強度呈負相關。因此，使用SWE技術評估腸壁纖維化程度可靠性高，有助于鑒別CD患者腸管狹窄的性質，有利于為患者選擇合適的治療方法，避免不必要的外科手術[28-29]。

圖5 SWE對腸壁硬度質地進行定性及定量分析

3.2.2 瘺管及膿腫US可較為準確地診斷瘺管及膿腫。李少春等[30]對50例CD患者進行隨訪，結果顯示40例有并發(fā)癥存在；與X線診斷的比較發(fā)現(xiàn)，US診斷準確率明顯較高（P＜0.05）。Paiiotta等[31]研究發(fā)現(xiàn)CEUS診斷瘺管、膿腫的靈敏度達96%以上，特異度達90%以上，但由于US存在聲衰減的物理特性，對腹腔深部及腹膜后病變診斷的靈敏度相對較低。

3.3 CD患者隨訪期間的評估由于CD為慢性反復發(fā)作的炎癥性腸病，其發(fā)作期與緩解期常反復交替出現(xiàn)[32]。因此，CD患者需長期隨訪觀察。US檢查安全無輻射，對妊娠期等特殊CD患者進行監(jiān)測有獨特的優(yōu)勢。Ribaldone等[33]應用PDI評估CD術后復發(fā)，結果顯示US結果陽性和陰性患者術后復發(fā)率分別為42.0%和28.6%，因此建議對腸壁厚度＞5 mm的陽性患者采取積極治療；而應用CEUS診斷CD術后復發(fā)，則可以進一步提高其靈敏度及特異度[34]。

4 US檢查的局限性及展望

應用US檢查診斷CD也存在一些局限性。胃腸道為空腔含氣臟器，正常情況下US無法清晰顯像，容易出現(xiàn)漏診及誤診，尤其是肥胖患者、腹膜后病灶及盆腔深部的顯示，更為困難。CDFI容易受腸管蠕動的干擾而產(chǎn)生聲學偽像，不利于觀察病灶內血流情況。UE、CEUS等評估CD的優(yōu)勢明顯，但其成像往往依賴于一定的腸壁厚度，對于腸壁過薄的患者，不易觀察腸壁內血流灌注及質地等情況，從而影響對病灶作出準確的判斷。

隨著科技的不斷發(fā)展，超聲儀器的不斷優(yōu)化，超聲新技術的不斷出現(xiàn)且廣泛運用，US在CD的診斷、評估、隨訪和治療中所體現(xiàn)的價值越來越高，將有更多、更可靠的超聲影像技術為臨床診療保駕護航。相信隨著時間的推移和技術的進一步發(fā)展，今后多模態(tài)超聲的聯(lián)合應用將會大放異彩。