王 勇，劉 彬

（1.天津市濱海新區(qū)漢沽中醫(yī)醫(yī)院放射科，天津 300480；2.秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 秦皇島 066600）

霉菌性鼻竇炎（fungal sinusitis，F(xiàn)S）是耳鼻喉科常見的一種特異性感染性疾病，主要是因?yàn)樯畈棵咕腥疽鸬谋歉]炎，臨床多伴有頭痛、鼻塞、流膿性鼻涕、嗅覺減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的體健康及生活質(zhì)量的影響較大[1]。尤其是隨著近年來廣譜抗菌素、免疫抑制劑、激素等藥物的廣泛使用，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。但是該疾病缺乏典型臨床癥狀，與慢性上頜竇癌、上頜竇炎、慢性化膿性鼻竇炎等疾病癥狀較為相似[3]。不同疾病治療方法存在一定差異，因此及時(shí)、準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床意義[4]。螺旋CT 設(shè)備是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的一類診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、確診率高的優(yōu)勢(shì)。但是螺旋CT設(shè)備對(duì)霉菌性鼻竇炎的確診率研究尚存在爭(zhēng)議[5]。本研究結(jié)合2018 年4 月-2020 年4 月秦皇島第二醫(yī)院收治的44 例霉菌性鼻竇炎患者臨床資料，分析基于病理標(biāo)準(zhǔn)分析螺旋CT 設(shè)備對(duì)霉菌性鼻竇炎的確診率及影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018 年4 月-2020 年4 月秦皇島市第二醫(yī)院收治的44 例霉菌性鼻竇炎患者臨床資料，均經(jīng)病理診斷確診，其中男26 例，女18例；年齡25～84 歲，平均年齡（53.35±12.28）歲；病程1 個(gè)月～8 年，平均病程（4.21±1.28）年；臨床癥狀：流涕25 例，流涕帶血16 例，頭痛32 例，鼻塞35 例，面部疼痛31 例，眼眶脹痛25 例，嗅覺減退22 例，打鼾溢淚27 例，鼻內(nèi)排出干酪樣物23 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床霉菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)手術(shù)病理確診；③病例資料完全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器受損；②未合并精神疾病、惡性腫瘤等重癥患者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④依從性差的患者或拒絕配合檢查者。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡檢查及病理 全部患者均予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，采用局部麻醉，麻醉起效后在鼻內(nèi)鏡的直視下，了解病灶范圍、位置、息肉大小等情況，進(jìn)行鼻腔息肉摘除、鉤突切除，將上頜竇的自然開口擴(kuò)大，使前組篩竇開放，之后將鼻腔內(nèi)的干酪樣霉菌團(tuán)塊、膿性分泌物清除干凈。術(shù)畢，將手術(shù)切除組織送至病理檢查確診[7，8]。

1.3.2 螺旋CT 診斷 選用德國(guó)西門子SOMATOM Definition AS 64 排128 層螺旋CT 設(shè)備（上海西門子醫(yī)療器械有限公司），患者呈仰臥位時(shí)，頭后伸，體位呈標(biāo)準(zhǔn)的頦頂位；呈俯臥位時(shí)，指導(dǎo)患者的頭盡量往前伸，呈標(biāo)準(zhǔn)的頂頦位；掃描基線、聽眥線相互垂直，掃描范圍包括額竇前壁至蝶竇后壁、額竇上壁至上頜竇下壁，參數(shù)設(shè)置：電壓120 kv、電流250 mA、層厚3 mm，觀察骨窗、軟組織窗對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、病變位置、形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)等顯示情況，骨窗窗寬、窗位分別為1000～1500 Hu、250～350 Hu；軟組織窗寬、窗位分別為300～400 Hu、30～60 Hu。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察內(nèi)鏡下檢查結(jié)果、螺旋CT 診斷確診率、敏感度、特異性，分析霉菌性鼻竇炎CT 影像學(xué)特征。CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①單側(cè)為主；鼻竇內(nèi)片狀破棉絮樣或充滿型或腫塊狀不均勻軟組織塊影；②黏膜明顯增厚，伴密度不均的沙粒狀、索條狀或斑點(diǎn)狀鈣化病灶，且多為中央性分布；③竇壁骨質(zhì)有硬化、吸收、破壞改變或破壞；④病灶中可見多種變異，主要包括中、下鼻甲肥大、中鼻甲氣化、鼻中隔偏曲、鉤突肥大。滿足以上3 項(xiàng)確定為陽(yáng)性。診斷確診率=真陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果 44 例患者均予以手術(shù)治療，手術(shù)切除標(biāo)本病檢確診為霉菌性鼻竇炎，其標(biāo)本均伴有不同程度的上頜竇腔內(nèi)粘膜增厚情況，包括息肉樣增厚29 例（圖1）、膿性分泌物10 例（圖2）、囊腫3例（圖3）。病變竇腔內(nèi)可見黃白色的干酪樣軟組織、團(tuán)塊狀軟組織及豆腐渣樣物（圖4）。

圖1 鉤突肥大息肉樣變

圖2 膿性分泌物

圖3 上頜骨囊腫

圖4 奶酪樣軟組織、伴豆腐渣樣物

2.2 螺旋CT 確診率及與影像學(xué)特征分析

2.2.1 螺旋CT 診斷情況 螺旋CT 診斷確診率為95.45%（42/44），敏感度為90.90%（40/44），特異性為95.23%（40/42）；其中單發(fā)病例36 例，占85.71%，多發(fā)病例6 例，占14.28%；主要累及病變部位為上頜竇30 例，占71.42%，其次依次為≥2 個(gè)副鼻竇腔6例，占19.04%、后鼻孔4 例，占9.52%；鼻腔鼻竇變異情況：從竇壁及竇腔改變上看，上頜竇開口擴(kuò)大有14 例（35.00%）、竇腔空間縮小有29 例（72.50%）、內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞有8 例（20.00%）、外壁骨質(zhì)破壞有2例（5.00%）、上壁骨破壞有6 例（15.00%）。

2.2.2 螺旋CT 影像學(xué)特征 CT 圖片顯示竇腔內(nèi)可見高密度、不均勻軟組織塊影，或黏膜明顯增厚，伴密度不均的沙粒狀、索條狀或斑點(diǎn)狀鈣化病灶（圖5）；竇壁骨質(zhì)有硬化、吸收、破壞改變；病灶中可見多種變異，包括竇口鼻道復(fù)合體狹窄（圖6）、中鼻甲氣化（圖7）、鼻中隔偏曲（圖8）。

圖5 右上頜竇及篩竇

圖6 竇口鼻道復(fù)合體狹窄

圖7 中鼻甲氣化

圖8 鼻中隔偏曲

3 討論

FS 多由鼻竇解剖畸形、鼻竇粘膜囊腫、鼻息肉等多種原因致使鼻竇口狹窄、阻塞引起[11]。一旦發(fā)生霉菌性鼻竇炎，會(huì)影響患者的鼻竇腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致人體pH 值下降、分泌物潴留等，進(jìn)而為霉菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件，誘發(fā)疾病[12，13]。鼻竇內(nèi)多種解剖變異、慢性鼻竇炎均會(huì)造成鼻竇引流通道變窄或堵塞，為霉菌大量繁殖創(chuàng)造缺氧條件，進(jìn)而誘發(fā)疾病[14]。該病癥是較為少見的一類病變，其影像表現(xiàn)容易與細(xì)菌性炎癥、腫瘤相混淆，導(dǎo)致其臨床診斷中易出現(xiàn)誤診情況[15]。基于病理標(biāo)準(zhǔn)分析螺旋CT 診斷結(jié)果，對(duì)鑒別該病癥有著重要意義[16]。

本研究44 例霉菌性鼻竇炎患者均予以螺旋CT診斷和病理檢查，臨床癥狀以流涕、流涕帶血、頭痛、鼻塞、面部疼痛、眼眶脹痛、嗅覺減退、鼻內(nèi)排出干酪樣物為主，其中流涕、頭痛、閉鼻塞、打鼾溢淚等屬于非特征性癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏明顯的特異性。因此，難以通過臨床癥狀分析對(duì)該疾病確診。經(jīng)螺旋CT診斷，確診率為95.45%，敏感度為90.90%，特異性為95.23%，其中單發(fā)病例36 例，占85.71%，多發(fā)病例6 例，占14.28%；主要累及病變部位為上頜竇（71.42%），其次依次為≥2 個(gè)副鼻竇腔（19.04%）、后鼻孔（9.52%），表明該疾病病變以單竇發(fā)病為主，在全部病例中占比85.00%，多發(fā)部位為上頜竇，連帶蝶竇、篩竇及額竇，極少數(shù)患者可累及雙側(cè)鼻竇、其他副鼻竇。霉菌性鼻竇炎的CT 影像特征顯示不均勻軟組織塊影，且呈高密度鈣化影，伴沙粒狀、條狀或斑點(diǎn)狀改變，可見竇腔或單側(cè)骨壁增厚、骨壁破壞及竇腔明顯縮小，且病灶的鈣化沉積率較高。研究顯示[9]，霉菌性鼻竇炎CT 影像呈現(xiàn)的鈣化屬于鈣鹽沉著，由磷酸鹽組成，這一特征大大提高了該病的確診率。分析認(rèn)為可能是由于多層螺旋CT 用于霉菌性鼻竇炎診斷中可清晰地顯示病變范圍、位置、大小等，有助于觀察病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，更好的進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，螺旋CT 設(shè)備在早期診斷霉菌性鼻竇炎具有較高的診斷效能，確診率、敏感度、特異性均較高，可降低誤診或漏診。