張丹丹，王義圍，謝云博，王 娜 ，張 馳

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科1，神經(jīng)內(nèi)科2，河北 承德 067000）

高血壓（hypertension）是心腦血管疾病發(fā)病和死亡最重要的危險因素，原發(fā)性高血壓患者血漿Hcy 水平≥10 μmol/L 稱為H 型高血壓，占我國高血壓比例約80.3%[1]，高血壓與高同型半胱氨酸（HHcy）血癥在誘發(fā)心腦血管疾病方面具有顯著的協(xié)同作用。血壓在清晨時段有所升高是晝夜節(jié)律或晝夜變異性的正常生理現(xiàn)象，但清晨血壓過于升高的晨峰現(xiàn)象則對人體有害[2]。目前較多研究顯示血壓晨峰現(xiàn)象（morning blood pressure surge，MBPS）與靶器官損害密切相關(guān)。國內(nèi)外對H 型高血壓患者的晨峰現(xiàn)象與腦卒中及冠心病的密切關(guān)系研究較多，與腎功能損傷研究較少報道，且多以血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC）和尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿酸（UA）等為觀察指標[3，4]。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是目前唯一應(yīng)用于臨床的腎臟結(jié)構(gòu)損傷標記物。研究顯示[5]，檢測血NGAL 可以早期診斷急性腎損傷（AKI）發(fā)生，評估腎臟疾病嚴重程度，預(yù)測病死率。本研究旨在探討B(tài)UN、Cr、UA 在正常范圍的H 型高血壓患者MBPS 與NGAL的關(guān)系，為高血壓患者早期腎臟保護提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年1 月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科住院的224 例H 型高血壓患者，其中男114 例，女110 例；年齡40～78歲，平均年齡（63.77±8.22）歲；H 型高血壓合并糖尿病86 例，高血壓病程（10.07±8.76）年。按睡眠－谷晨峰值計算方法分組，＞28 mmHg 為晨峰組（n=109），≤28 mmHg 為非晨峰組（n=115）。納入標準：①原發(fā)性高血壓的診斷標準符合《2018 年歐洲高血壓管理指南》；②H 型高血壓：在原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上伴血漿同型半胱氨酸≥10 μmol/L[1]；③患者BUN、Cr、UA 在正常范圍。排除標準：①嚴重的心腦肝腎疾?。虎诶^發(fā)性高血壓、感染性疾病、內(nèi)分泌性疾?。ǔ悄虿。⒆陨砻庖咝约膊?、惡性腫瘤、既往診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者；③夜班工作者；④至少2 周內(nèi)服用腎損傷藥物；⑤6 個月內(nèi)嚴重外傷和手術(shù)史者；⑥精神病家族史。該研究方案開始前獲得承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 記錄患者年齡、性別、體重、身高、計算體重指數(shù)、高血壓病程、是否吸煙、是否飲酒，是否患有糖尿病，診室收縮壓、診室舒張壓等情況。

1.2.2 動態(tài)血壓測定 每個患者均佩深圳市博英醫(yī)療無創(chuàng)攜帶式自動血壓計（BI5000）型，選擇合適袖帶縛于研究對象左上臂，日間（6∶00～22∶00）以及夜間（22∶00～次日6∶00）分別間隔15、30 min 自動充氣1次，袖帶自動充氣時盡量使左上臂與心臟保持在同一水平，患者應(yīng)避免劇烈活動。連續(xù)監(jiān)測24 h，記錄后自動儲存各血壓值。有效讀數(shù)＞85%為合格，否則隔日重測。同時受試者詳細記錄清醒時間，記錄24h平均收縮壓、24h 平均舒張壓，白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓，夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。依據(jù)睡眠-谷晨峰值計算晨峰變異值。晨峰現(xiàn)象計算：晨峰變異值=起床后2h 內(nèi)收縮壓平均值-夜間血壓最低值及前后共3 次收縮壓的平均值，若差值＞28 mmHg 為具有晨峰現(xiàn)象，若低于此值，為非晨峰現(xiàn)象。此方法同樣適用于計算舒張壓晨峰變異情況。

1.2.3 生化指標測定 納入研究對象均禁食8 h，于晨間抽空腹肘靜脈血，采用日本產(chǎn)全自動生化分析儀日立7600 型機器常規(guī)檢測生化指標：其中包括4 大血脂[甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、腎功能指標（Cr、BUN、UA、CysC 及β2-MG）、Hcy、FBG、肝功能及離子。同時抽取空腹肘靜脈血5 ml乙二胺四乙酸（EDTA）充分抗凝，置于3000 r/min 低速離心15 min 后取上清液保存于-80 ℃冰箱內(nèi)備存。采用免疫熒光干式定量法集中測定血NGAL 濃度。試劑盒由中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司提供，實驗過程嚴格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料屬于正態(tài)分布的以（）表示，非正態(tài)分布變量取自然對數(shù)正態(tài)化后進行分析，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。NGAL 與各臨床指標的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)檢驗。應(yīng)用多元線性逐步回歸分析影響NGAL 水平的相關(guān)因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及生化指標 兩組性別、年齡、高血壓病程、BMI、糖尿病、吸煙、飲酒、FBG、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、BUN 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組血β2-MG、CysC、NGAL、水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較[n（%），]

表1 兩組一般資料及生化指標比較[n（%），]

2.2 診室血壓及兩組24h 動態(tài)血壓監(jiān)測指標 晨峰組24h、白晝、夜間平均收縮壓、收縮壓晨峰變異幅度、均高于非晨峰組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組診室收縮壓、診室舒張壓、舒張壓晨峰變異幅度、24h、白晝、夜間平均舒張壓指標相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組診室血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較（，mmHg）

表2 兩組診室血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較（，mmHg）

2.3 Pearson 相關(guān)分析 NGAL 與CysC、收縮壓晨峰、β2-MG 呈中、高度相關(guān)；與24h 平均收縮壓、FBG、Cr、呈低度相關(guān)，與BUN 無相關(guān)，見表3。

表3 兩組NGAL 的相關(guān)性分析

2.4 NGAL 多元線性逐步回歸分析 以NGAL 為因變量，CysC、收縮壓晨峰、β2-MG、24h 平均收縮壓、FBG、Cr 為自變量進行多元線性逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)收縮壓晨峰、CysC、β2-MG、FBG 進入方程，成為影響NGAL 水平最為顯著的因素，見表4。

表4 NGAL 的多元線性逐步回歸分析

3 討論

我國H 型高血壓發(fā)病率明顯高于西方國家，高Hcy 成為我國高血壓患者靶器官損害的重要危險因素。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，血壓節(jié)律與靶器官損害的密切關(guān)系日益受到重視。生理狀態(tài)下，正常人體血壓具有雙峰一谷的晝夜節(jié)律，夜間睡眠時血壓降至最低，由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒過程中，血壓驟然升高的現(xiàn)象稱為血壓晨峰現(xiàn)象[6]。目前血壓晨峰多采用動態(tài)血壓監(jiān)測睡眠-谷晨峰計算，即起床后2 h 平均收縮壓與包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1 h 平均收縮壓之間的差值[7]。過高的血壓晨峰是一種常見的病理生理異常狀況，伴有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者發(fā)生心肌梗死、心源性猝死、腦卒中及全因死亡的風(fēng)險明顯增加。Turak O 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠-谷晨峰增加10 mmHg，慢性腎臟病的發(fā)病風(fēng)險顯著增加。一項對377 例糖尿病人群隨訪6.5 年的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠-谷晨峰增高使蛋白尿發(fā)生風(fēng)險增加17.41 倍[9]。BUN、Cr、UA 等傳統(tǒng)腎功能指標僅在腎功能較嚴重受損時才會升高，這些指標缺乏必要的敏感性和特異性，因此尋找早期診斷腎功能損傷的生物學(xué)標記物尤為重要。

本研究結(jié)果顯示兩組性別、年齡、高血壓病程、BMI、糖尿病、吸煙、飲酒、FBG、Hcy、血脂比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。BUN、Cr、UA 在正常范圍的H 型高血壓患者，晨峰組CysC、β2-MG、NGAL 水平高于非晨峰組，提示具有晨峰現(xiàn)象的H 型高血壓更容易引起腎損傷，且CysC、β2-MG、NGAL 較傳統(tǒng)指標反映腎功能損傷更敏感。CysC 是一種新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性腎損傷生物標志物，以廣泛用于檢測早期急性和慢性腎功能衰竭[10]。CysC 被腎小球濾過超過99%。CysC 既不主動分泌到小管腔中，也不被重新吸收到血漿中。過濾后被近端腎小管上皮細胞完全重新吸收并被分解代謝。它在血清中的濃度幾乎完全依賴于腎功能。血清CysC 和腎小球濾過率之間呈負相關(guān)，血清濃度與年齡、肌肉質(zhì)量、性別及飲食無關(guān)。血清CysC 濃度對GFR 的變化極為敏感，腎小球輕微損傷，血清CysC 便會升高，并隨病情而變化。血清和尿液中cysC 的測定可常規(guī)用于診斷和治療[11，12]。β2-MG 是一種含有100 個氨基酸的蛋白質(zhì)，分子量約為11 800 Da[12]。它屬于低分子量蛋白，存在于所有有核細胞中，不受性別或年齡的影響，通過腎小球膜自由過濾，隨后在近端小管中被重新吸收和分解代謝，在正常生理條件下，血液及尿液中β2-MG 的濃度很低，若濃度升高可反映腎小球濾過功能受損或濾過負荷增加。若尿液中β2-MG 升高，可靈敏反映近端腎小管重吸收功能受損。從病理生理學(xué)的角度來看，β2-MG 可能在預(yù)后和診斷方面都優(yōu)于其他生物標志物，因為它不僅能反映腎小球，而且還能反映腎小管損傷[13-16]。本研究顯示NGAL 與CysC、β2-MG 相關(guān)，進一步驗證了NGAL 與現(xiàn)有反映早期腎功能損傷的指標CysC、β2-MG 一致，NGAL 是一種25 kDa 的蛋白，屬于脂鈣蛋白超家族，作為25 kDa 的單體、45 kDa 的同二聚體，或作為135 kDa 的異二聚體與Ⅳ型膠原酶基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）連接[17]。NGAL 可作為一種急性腎損傷生物標志物，因為它在腎小管損傷中迅速釋放。它是一種分泌性蛋白，可在血漿或血清中進行量化。健康人血漿濃度約為70 ng/ml，小鼠約為100 ng/ml。NGAL 具有良好的穩(wěn)定性和對蛋白酶抵抗性，使其成為臨床使用的首選生物標志物[18]，國外已有研究顯示NGAL在預(yù)測腎損傷方面具有良好的敏感性和特異性。

本研究結(jié)果顯示兩組診室血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而動態(tài)血壓晨峰組24h、白晝、夜間平均收縮壓和收縮壓晨峰變異輻度均高于非晨峰組，提示24h 動態(tài)血壓監(jiān)測可真實反映血壓的波動及變異程度，在治療及評價靶器官損害和預(yù)后等方面都顯示出強大的優(yōu)勢，晨峰現(xiàn)象使高血壓患者血壓處于高負荷狀態(tài)，從而導(dǎo)致靶器官損害。本研究顯示血壓晨峰現(xiàn)象與NGAL 水平密切相關(guān)，晨峰收縮壓為影響NGAL 升高的顯著影響因素，進一步驗證收縮壓晨峰可以引起腎功能損傷。其機制可能為：晨峰現(xiàn)象引起的24 h 高負荷及血壓波動性，通過促進腎臟各級動脈硬化機制、損傷腎臟毛細血管內(nèi)皮并釋放細胞及血管活性因子機制，可能進一步增加高血壓本身引起的高腎臟毛細血管壓、高濾過、高灌注等狀態(tài)，削弱腎臟調(diào)節(jié)功能，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)不平衡，血液重新分布，腎素-血管緊張素-醛固酮的激活，又促進血壓晨峰形成，形成惡性循環(huán)[3，4，19，20]。

綜上所述，H 型高血壓患者晨峰現(xiàn)象是引起腎損傷的重要因素，NGAL 可作為反映H 型高血壓早期腎損傷的重要指標之一。由于本研究樣本量較少且局限于本地區(qū)，需待更大樣本量進一步論證。在臨床工作中，應(yīng)重視H 型高血壓患者的動態(tài)血壓監(jiān)測及晨峰血壓的控制，重視NGAL 的篩查及高血壓腎損傷的早期防治，可以有效減少終末期腎病的發(fā)生。