韓甜宇，付慶喜，李 冬，曹艷婷，車峰遠(yuǎn)＊

（1濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003；2臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

延髓少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）抗體可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[1]，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的一類特殊的自身免疫性疾病抗體。這類疾病通常表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、腦膜腦炎、腦干腦炎以及脊髓炎等。其中以癲癇發(fā)作起病的MOG抗體介導(dǎo)的皮質(zhì)腦炎在臨床上十分少見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀，影像學(xué)特征性主要表現(xiàn)為腦皮質(zhì)在磁共振FLAIR上呈現(xiàn)高信號，預(yù)后相對良好。本文介紹2例抗MOG抗體陽性，以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的皮質(zhì)腦炎，以期為相關(guān)疾病的臨床診療提供一定參考。

病例1：患者男，15歲，因“發(fā)作性肢體抽搐伴意識不清19天”于2022年02月13日收住我院癲癇中心?；颊咦栽V19天前日間上廁所途中無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性的肢體抽搐，伴意識不清，癥狀持續(xù)約5分鐘左右自行緩解，無舌咬傷及大小便障礙，發(fā)病前有熬夜，發(fā)作前無先兆癥狀，發(fā)作后頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行顱腦CT未見明顯異常，患者為初次發(fā)作，因此未予特殊處理?；颊?天前日間看電視時無明顯誘因突然出現(xiàn)左手及左側(cè)口角痙攣抽搐，隨后意識不清，繼之出現(xiàn)雙眼向左凝視，四肢強直陣攣，持續(xù)約5分鐘左右癥狀緩解，約20分鐘意識恢復(fù)正常，發(fā)作后伴有惡心嘔吐，左上肢無力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦核磁、心臟彩超及心電圖等相關(guān)輔助檢查均未見異常，建議來我院進一步檢查治療?；颊呒韧w健，否認(rèn)病前感染史，無高熱驚厥、腦炎以及顱腦外傷史、個人史及家族史無特殊。

輔助檢查：患者入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，行血常規(guī)等實驗室檢查及常規(guī)心電圖檢查均未見異常。視頻腦電圖結(jié)果顯示左側(cè)額極、額、枕、前顳、中顳、后顳導(dǎo)聯(lián)頻發(fā)中-高幅尖慢波、慢波陣發(fā)或持續(xù)發(fā)放，額、顳區(qū)為著；行磁共振掃描示右側(cè)額顳枕島葉較對側(cè)腫脹，額葉為著，T2 FLAIR信號稍高（圖1）。顱腦MRA、MRV、SWI及強化均未見明顯異常；完善腰椎穿刺檢查，測得患者腦脊液壓力230 mm H2O，腦脊液白細(xì)胞 60×106/L↑，淋巴細(xì)胞比率96%↑，氯化物、葡萄糖正常，腦脊液蛋白、IgG測定等均無異常，腦脊液檢菌及培養(yǎng)均為陰性；血液及腦脊液自身免疫性腦炎系列（NMDA、AMPA1、AMPA2、LGI1、GABAB、CASPR2、DPPX、lgLON5、GAD65、mGluR5）結(jié)果均為陰性，腦脊液抗MOG抗體IgG（++1:32），血清抗MOG抗體IgG（++1:32）。

圖1 頭顱磁共振T2 FLAIR

治療及預(yù)后：給予甲潑尼龍（500 mg， 每日1次）沖擊治療，抗癲癇（奧卡西平0.3 mg， 每日2次）以及對癥支持等治療，治療期間癲癇未再發(fā)作。出院后繼續(xù)口服奧卡西平以及潑尼松。3個月后隨訪，患者一般狀況良好，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。因中考暫拒絕復(fù)查頭顱MR。

病例2：患者男，37歲，因“發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐6小時”于2022年04月28日收住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊弋?dāng)天中午12：00時左右被家人發(fā)現(xiàn)意識喪失，肢體抽搐，舌咬傷，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無大小便障礙，癥狀持續(xù)約10分鐘后自行好轉(zhuǎn)，醒后出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，無肢體活動不靈?；颊呷朐簳r查體生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征，否認(rèn)近期感染史，既往無高熱驚厥史，否認(rèn)腦炎、腦血管病以及顱腦外傷史，個人史及家族史無特殊。

輔助檢查：入院后行血常規(guī)等實驗室檢查均未見異常；患者入院后仍有面部抽搐，體溫有時高達38℃，給予抗癲癇（左乙拉西坦500 mg， 每日2次）及對癥支持治療，兩天后出現(xiàn)意識欠清，反應(yīng)遲鈍，問話不答；顱腦磁共振T2 FLAIR掃描示“雙側(cè)額顳頂葉皮層區(qū)異常信號”（圖2）；肺部CT未見明顯異常。完善腰椎穿刺檢查，可見清亮腦脊液，測得腦脊液壓力190 mm H2O，腦脊液白細(xì)胞110×106/L↑，腦脊液蛋白956 mg/L↑，淋巴細(xì)胞比率88%↑，腺苷脫氨酶、葡萄糖、氯化物及IgG測定等均無異常，腦脊液檢菌及培養(yǎng)均為陰性；給予降顱壓、抗病毒、甲潑尼龍針（500 mg， 每日1次）治療。外送血液及腦脊液自身免疫性腦炎系列（NMDA、AMPA1、AMPA2、LGI1、GABAB、CASPR2、DPPX、lgLON5、GAD65、mGluR5）結(jié)果均為陰性，腦脊液抗MOG抗體IgG（++1:32），血清抗MOG抗體IgG（++1:32）。

圖2 頭顱磁共振T2 FLAIR

治療及預(yù)后：給予抗癲癇、激素等治療，住院兩周后患者癥狀完全緩解出院。電話隨訪至今未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

討論

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白為MOG基因編碼，它僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，表達于少突膠質(zhì)細(xì)胞及髓鞘的最外層[2]，對于維持髓鞘的結(jié)構(gòu)完整性發(fā)揮著十分重要的作用[3]。按照MOG抗體相關(guān)疾病診斷和治療中國專家共識[4]，2例患者均以癲癇發(fā)作起病，影像學(xué)皮質(zhì)受累，腦脊液符合腦炎表現(xiàn)，血液及腦脊液MOG抗體陽性，排除其他診斷后考慮“MOG抗體相關(guān)腦炎”診斷。根據(jù)目前已有的文獻及報道，可見MOG抗體相關(guān)性腦炎通常易累及幕上白質(zhì)、皮層灰質(zhì)旁白質(zhì)、中腦、小腦、延髓以及胼胝體，累及皮質(zhì)的十分少見。Ogawa等于2017年首次對MOG抗體相關(guān)性皮質(zhì)腦炎進行了描述[5]。Budhram等曾系統(tǒng)性回顧了20例MOG相關(guān)性皮質(zhì)腦炎，這項研究發(fā)現(xiàn)其最常見的癥狀是癲癇發(fā)作（85%），其次為頭痛（70%）、發(fā)熱（65%）及皮層癥狀（55%）等，且絕大多數(shù)患者存在其中兩種及以上的癥狀。在這些患者中，皮質(zhì)腦炎通常多局限于一側(cè)。此外，30%的患者會出現(xiàn)鄰近腦溝T2 FLAIR高信號及軟腦膜強化的影像學(xué)表現(xiàn)。通常認(rèn)為一側(cè)皮質(zhì)腦炎伴隨癲癇發(fā)作是MOG抗體病的特異性臨床表型[6]。我們報道的2例患者，例1為單側(cè)皮質(zhì)腦炎，僅有癲癇發(fā)作，影像學(xué)僅腦皮質(zhì)FLAIR高信號，例2雙側(cè)皮質(zhì)受累，存在癲癇發(fā)作、發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍癥狀，影像學(xué)雙側(cè)額顳頂葉皮層區(qū)異常信號。一項成人多中心研究中選取的108例抗MOG抗體相關(guān)疾病患者中，有8例患者出現(xiàn)皮質(zhì)病變[7]，抗MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎患者中，意識障礙在兒童患者中較少見，而在成人中多見；腦脊液中可以出現(xiàn)白細(xì)胞以及蛋白不同程度的升高，且白細(xì)胞主要為淋巴或單核細(xì)胞升高。有研究表明，27例抗MOG抗體陽性的自身免疫性腦炎患者中，有70.4 %的患者腦電圖檢查結(jié)果顯示病變區(qū)域慢波、尖波、電壓增高或癲癇放電等異常，我們報道的例1患者也存在病變區(qū)腦電圖慢波、尖慢波等癲癇放電異常，與文獻報道一致。

患者出現(xiàn)皮質(zhì)受累需要與癲癇發(fā)作所致的腦部MRI異常相鑒別。癲癇發(fā)作可導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，在DWI上呈高信號，一般局限于皮質(zhì)/皮質(zhì)下區(qū)、海馬、基底節(jié)。我們報道的2例患者，僅FLAIR信號高，DWI信號正常，且CSF細(xì)胞數(shù)增多、蛋白含量增加，激素治療有效提示該特殊的皮質(zhì)病變?yōu)檠装Y性。Rasmussen腦炎（RE）為單側(cè)大腦皮質(zhì)腦炎，需與例1患者鑒別，但RE慢性期的表現(xiàn)為局灶性癲癇、進展性偏癱、認(rèn)知功能下降，伴單側(cè)半球皮質(zhì)萎縮，激素和其他抗炎治療僅部分有效。2例患者的臨床及影像特點需與自身免疫性腦炎（NMDAR、VGKC、GAD、LGI1、GABAb或AMPA等）鑒別，這2例患者均未發(fā)現(xiàn)上述抗體。另外還需與缺氧性腦病、代謝性腦病、狼瘡性腦病、橋本腦病、線粒體腦病、NOMSD、腦膜炎、血管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腫瘤軟腦膜轉(zhuǎn)移等疾病相鑒別。

目前抗MOG抗體相關(guān)疾病還沒有統(tǒng)一的治療方法，經(jīng)規(guī)范化免疫治療如糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，多數(shù)預(yù)后良好[8-9]。此2例患者對糖皮質(zhì)激素沖擊后減量結(jié)合抗癲癇藥物的治療反應(yīng)良好，這提示累及大腦皮質(zhì)的MOG抗體病對激素治療可能具有較好的敏感性。

綜上所述，僅以癲癇發(fā)作起病，MOG抗體陽性皮質(zhì)腦炎十分少見，尤其是雙側(cè)皮質(zhì)受累。此2例患者在腦脊液以及血清中發(fā)現(xiàn)MOG抗體陽性，然而臨床上卻并沒有出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的典型表現(xiàn)。因此初始癲癇發(fā)作的患者，尤其是影像學(xué)存在皮質(zhì)受累的患者，需要考慮到MOG抗體相關(guān)腦炎的可能，應(yīng)該盡早完善腦脊液和血清MOG抗體檢查。及時發(fā)現(xiàn)并進行有效地治療往往能夠控制病情，進而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。