劉惠濱，蔡國(guó)強(qiáng)，林智鑫

胃癌是目前臨床上病例數(shù)較多的惡性腫瘤之一。根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)制定的《日本胃癌處理規(guī)約》(第3版)[1]對(duì)胃癌的劃分，分為近端胃癌和遠(yuǎn)端胃癌，近端胃癌指的是在患者胃部的上1/3位置的腫瘤，遠(yuǎn)端胃癌是指在患者胃大彎下1/3位置的腫瘤。胃癌是世界上最多發(fā)的惡性腫瘤之一，是多因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，有一些高危的因素，像患有中重度的萎縮性胃炎或者慢性的胃潰瘍，胃息肉等，同時(shí)合并像幽門(mén)螺旋桿菌感染，則容易導(dǎo)致胃癌的發(fā)生概率增高。根據(jù)最新的腫瘤流行病學(xué)調(diào)查研究[2]顯示，胃癌的發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病中排2位，死亡率居第3位[3]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)的全球胃癌數(shù)據(jù)[4]，近幾年胃癌的發(fā)病率和死亡率均有所下降，但是胃上部癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，近端胃癌具有和遠(yuǎn)端胃癌不同的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后。臨床上對(duì)于胃癌近端的研究較少，以至于對(duì)于胃癌患者的底部檢查準(zhǔn)確率也較低，導(dǎo)致一直缺少有效治療方案，臨床上較多的胃癌患者發(fā)生部位都在遠(yuǎn)端，隨著近年來(lái)胃癌近端的患者數(shù)量的增加，對(duì)于胃癌近端的發(fā)病機(jī)制以及特征都逐漸獲得重視。目前腫瘤標(biāo)志被廣泛應(yīng)用于癌癥患者的檢查與確診中，早檢查、早治療是胃癌患者提高生存率的方法之一，有效保護(hù)患者的生命安全。因此，本研究旨在分析近端胃癌和遠(yuǎn)端胃癌中CEA和Ki-67表達(dá)的差異，為胃癌的基因治療、精準(zhǔn)治療提供臨床思路。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本研究收集莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2018年6月—2019年6月手術(shù)成功的連續(xù)的進(jìn)展期胃癌病例。我院病理科對(duì)胃癌術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢查，同時(shí)對(duì)胃癌組織進(jìn)行CEA、Ki-67的檢測(cè)。檢測(cè)方法采用免疫組化的方法，由病理科進(jìn)行，結(jié)果判定由2位病理科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立觀察，若兩者判斷結(jié)果差異較大，則由第3位年資更高的病理科醫(yī)師最終判定其結(jié)果。

1.2 方法 CEA染色結(jié)果判定：以細(xì)胞膜或胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃色至棕褐色顆粒為陽(yáng)性著色，采用半定量積分法判定[5]。按陽(yáng)性著色程度評(píng)分：0分為無(wú)著色，與背景色一致；1分為淺黃色，略高于背景色；2分為棕黃色，明顯高于背景色；3分為棕褐色。按陽(yáng)性細(xì)胞所占比例評(píng)分：0分為陰性；1分為<10%；2分為11%～50%；3分為51%～75%；4分為>75%。根據(jù)兩者乘積判定陽(yáng)性結(jié)果：0～2分為陰性(-)，3～4分為弱陽(yáng)性(+)，5～8分為中度陽(yáng)性(+ +)，9～12分為強(qiáng)陽(yáng)性(+ + +)，+～+ + +為陽(yáng)性表達(dá)。見(jiàn)圖1。

Ki-67在胃癌組織中的陽(yáng)性表達(dá)部位是胞核，棕黃色顆粒狀，呈灶狀或者彌漫分布[6]。Ki-67的陽(yáng)性結(jié)果可根據(jù)Ki-67的標(biāo)記指數(shù)(Ki-67LI)分四級(jí)：0%～10%為Ⅰ級(jí)；11%～20%為Ⅱ級(jí)；21%～50%為Ⅲ級(jí)；大于50%為Ⅳ級(jí)。Ki-67LI=Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/100個(gè)細(xì)胞。在胃癌的相關(guān)研究中，Ki-67LI的截?cái)嘀档侥壳吧袩o(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，之前的一些研究[7]提出的截?cái)嘀祻?%～53%不等，本研究為了方便統(tǒng)計(jì)，陽(yáng)性指數(shù)為<50%歸類為低表達(dá)，將陽(yáng)性指數(shù)≥50%歸類為高表達(dá)。見(jiàn)圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。CEA和Ki-67在近端和遠(yuǎn)端胃癌中的表達(dá)情況及與胃癌臨床病理生理特點(diǎn)的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEA和Ki-67在近端及遠(yuǎn)端胃癌組織中的表達(dá) CEA在近端和遠(yuǎn)端胃癌中的陽(yáng)性表達(dá)率分別為90.3%和94.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ki-67在近端和遠(yuǎn)端胃癌中的高表達(dá)率分別為83.3%和85.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CEA和Ki-67在近端及遠(yuǎn)端胃癌組織中的表達(dá)

2.2 CEA在近、遠(yuǎn)端胃癌陽(yáng)性表達(dá)率的影響因素分析 CEA在近、遠(yuǎn)端胃癌的陽(yáng)性表達(dá)率與胃癌患者性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及病理分期無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CEA在近、遠(yuǎn)端胃癌陽(yáng)性表達(dá)率影響因素

2.3 Ki-67在近、遠(yuǎn)端胃癌高表達(dá)率的影響因素分析 Ki-67在近、遠(yuǎn)端胃癌的高表達(dá)率與胃癌患者性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及病理分期無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Ki-67在近、遠(yuǎn)端胃癌高表達(dá)率影響因素

3 討論

近年來(lái)，胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但是大部分都是遠(yuǎn)端胃癌。隨著近端胃癌的備受重視，發(fā)現(xiàn)近端胃癌的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)，主要原因是近端胃癌腫瘤細(xì)胞分化程度較低，早期檢查時(shí)非常難以發(fā)現(xiàn)，并且近端胃癌的死亡率也高于遠(yuǎn)端胃癌患者。我國(guó)對(duì)于癌癥患者的檢測(cè)一般采用胃鏡，但是大眾對(duì)于胃鏡的接受度較低，日本目前是全世界胃癌早期診斷率較高的國(guó)家之一，我國(guó)的胃癌早期診斷率卻較低。因此，一種方便快捷，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的早期檢測(cè)手段對(duì)于我國(guó)的胃癌患者非常重要。

CEA是大腸癌組織產(chǎn)生的一種腫瘤胚胎性抗原，可引起患者的免疫反應(yīng)，廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在，其對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤的檢測(cè)具有較高的特異性[8-9]。癌胚抗原是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯[10]。有研究[11]報(bào)道，胃癌組織中CEA檢測(cè)的陽(yáng)性率有68.3%和92.8%，本研究結(jié)果顯示CEA在近端胃癌和遠(yuǎn)端胃癌中的陽(yáng)性表達(dá)率分別為90.3%和94.3%，與相關(guān)研究一致。但是本研究發(fā)現(xiàn)，CEA在近、遠(yuǎn)端胃癌的陽(yáng)性表達(dá)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CEA在近、遠(yuǎn)端胃癌中的表達(dá)均與患者的性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及病理分期無(wú)關(guān)。該結(jié)果表明CEA在胃癌中的表達(dá)與胃癌的發(fā)生部位無(wú)關(guān)且不受患者臨床病理生理特點(diǎn)的影響。

Ki-67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的抗原，與核糖體RNA轉(zhuǎn)錄有關(guān)，可以作為一個(gè)細(xì)胞增殖的標(biāo)記物[12]。Ki-67的變化方式主要和抗原的表達(dá)有關(guān)，一般處于除G0期外的細(xì)胞增殖周期的各個(gè)時(shí)期(G1，S，G2和M)，在G1時(shí)期開(kāi)始表達(dá)，在M時(shí)期表達(dá)開(kāi)始增加，并且有研究[13]得出，胃部組織浸潤(rùn)越深，Ki-67表達(dá)率越高，但在細(xì)胞靜止期G0期不表達(dá)。在病理報(bào)告中的指數(shù)高低與許多腫瘤分化程度、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。研究[14-15]表明Ki-67的表達(dá)與腫瘤的侵襲性關(guān)系密切，如胃癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)近、遠(yuǎn)端胃癌中Ki-67的高表達(dá)率分別為83.3%和85.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明近、遠(yuǎn)端胃癌的侵襲性可能相同，這與相關(guān)學(xué)者研究[16-17]結(jié)果認(rèn)為的近端胃癌具有更強(qiáng)侵襲性存在矛盾。但本研究未對(duì)不同分期的近、遠(yuǎn)端胃癌進(jìn)行亞組分析，可能導(dǎo)致本研究得到陰性結(jié)果。此外，本研究結(jié)果提示，近端胃癌和遠(yuǎn)端胃癌中Ki-67的高表達(dá)率與胃癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及病理分期無(wú)關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果相似，Czyzewsja等[18]報(bào)道Ki67表達(dá)與年齡、部位無(wú)關(guān)；Oshima等[19]報(bào)道Ki67表達(dá)與年齡、分期、性別和預(yù)后等均無(wú)明顯相關(guān);黃國(guó)良[20]研究認(rèn)為胃腺癌組織Ki-67高表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性；李彩蘋(píng)[21]認(rèn)為Ki-67與胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。

如前所述，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)近、遠(yuǎn)端胃癌存在病理生理方面的差異，但是目前尚未有胃癌相關(guān)基因?qū)用嫜芯糠治銎湓颍壳暗难芯慷囿w現(xiàn)胃癌組織和正常組織中一些基因表達(dá)的差異，如劉月萍等[22]通過(guò)免疫組織化學(xué)法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)P53在胃良性病變中表達(dá)較弱，在癌前病變和胃癌中表達(dá)逐漸增強(qiáng)，提示P53過(guò)度表達(dá)與胃癌及癌前病變的發(fā)生發(fā)展有關(guān)；李楠等[23]研究發(fā)現(xiàn)SEPTIN9在胃癌組織中高表達(dá)，并且在低分化胃癌組織中的高表達(dá)率高于高分化胃癌組織，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有一些學(xué)者研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了近、遠(yuǎn)端胃癌在一些基因表達(dá)方面的差異，如Tanner等[24]研究發(fā)現(xiàn)近端胃癌中HER2的陽(yáng)性率高于遠(yuǎn)端胃癌中HER2的陽(yáng)性率，且HER2陽(yáng)性患者表現(xiàn)為更差的生存預(yù)后(P=0.089)；Kim等[25]研究顯示smad4在近端胃癌中表達(dá)缺失率高于非近端癌，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且smad4的表達(dá)缺失與胃癌的不良預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，盡管本研究得到為陰性的結(jié)果，但能給近、遠(yuǎn)端胃癌的基因研究提供一個(gè)思路，為近、遠(yuǎn)端胃癌的基因精準(zhǔn)治療提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。