葉贛輝 梁志媚 羅 艷

(興寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心普兒科 廣東 興寧 514500)

代謝性骨病(MBD)是臨床上常見的骨科疾病，是由骨礦物質(zhì)不足引起的疾病，包括生長發(fā)育緩慢、骨質(zhì)疏松、骨折等[1]。有研究報(bào)道，早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重新生兒容易發(fā)生MBD，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)鈣磷的積累發(fā)生在妊娠晚期，但早產(chǎn)兒的礦物質(zhì)儲存量不足，雖然可通過強(qiáng)化配方奶粉增加對早產(chǎn)兒的礦物質(zhì)輸送，但早產(chǎn)兒的腸道發(fā)育不成熟，會阻礙礦物質(zhì)最佳吸收，從而增加MBD發(fā)生風(fēng)險，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒MBD檢出率呈增加趨勢[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在出生體重<2300g的早產(chǎn)兒中發(fā)生骨礦化不足的概率約為23%，在出生體重<1000g的早產(chǎn)兒中發(fā)生骨礦化不足的概率者高達(dá)55%[3]。MBD一般發(fā)生在新生兒出生后的10-16周，但大部分新生兒在骨質(zhì)減少20%-40%時才被確診，其骨折結(jié)構(gòu)受損，骨的基質(zhì)及礦物質(zhì)比例持續(xù)降低，會導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄、軟化及骨折疏松，以骨質(zhì)變薄變脆為特點(diǎn)，會增加骨折發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響新生兒的正常生長發(fā)育[4]。目前，臨床上將存在早產(chǎn)、極低出生體重、礦物質(zhì)攝入不足、長期應(yīng)用利尿劑等危險因素的新生兒視為MBD高危人群[5]?！睹绹c內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會臨床指南》明確指出，對于存在MBD風(fēng)險的新生兒應(yīng)予以營養(yǎng)支持。但關(guān)于MBD高危新生兒的營養(yǎng)補(bǔ)充現(xiàn)況調(diào)查，相關(guān)報(bào)道比較少，其臨床應(yīng)用現(xiàn)況尚缺乏充分的數(shù)據(jù)支持。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒、低體重出生兒的存活率越來越高，臨床對MBD的關(guān)注度也越來越高。因此，本研究選擇2021年1月至2021年12月我院重癥新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的200例MBD高危新生兒作為調(diào)查對象，回顧性分析其營養(yǎng)補(bǔ)充情況、骨代謝相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MBD發(fā)生情況，以期指導(dǎo)MBD高危新生兒進(jìn)行合理的營養(yǎng)補(bǔ)充，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2021年1月至2021年12月我院期間重癥新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的200例代謝性骨病高危新生兒作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒；(2)極低出生體重兒(出生體重低于1500g)，或者是胎齡小于32周；(3)腸外營養(yǎng)支持(PN)時間超過4周；(4)出生24小時內(nèi)入院，健康存活；(5)家長對研究知情，且愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)雜性先天性心臟??；(2)遺傳代謝病患兒；(3)嚴(yán)重先天性胃腸道畸形者；(4)家長不愿意參與本次研究者；(5)嚴(yán)重心肝腎功能不全者；(6)因各種原因難以堅(jiān)持到研究結(jié)束者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2研究方法

⑴基本資料：采用本科室自行設(shè)計(jì)的基本資料調(diào)查表采集200例新生兒的基本資料，包括其性別、胎齡、住院時間、體重(出生及出院)、頭圍(出生及出院)、身長(出生及出院)等，計(jì)算住院期間的體重及頭圍、身長平均增長量。

⑵營養(yǎng)補(bǔ)充情況：記錄200例新生兒住院期間的每日腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)中鈣攝入量、磷攝入量為、每日總鈣攝入量、每日總磷攝入量、每日維生素D劑量，相關(guān)公式如下所示：

①每日EN中鈣攝入量(mg)=EN每日奶量(ml)×該配方奶含鈣量(mg/ml)

②每日EN中磷攝入量(mg)=EN每日奶量(ml)×該配方奶含磷量(mg/ml)

③每日總鈣攝入量[mg/(kg·d)]=[PN每天補(bǔ)鈣輸入量(mg)+EN每天鈣攝入量(mg)+靜脈中補(bǔ)充鈣量(mg)]/體重(kg/d)

④每日總磷攝入量[mg/(kg·d)]=[PN每天補(bǔ)磷輸入量(mg)+EN每天磷攝入量(mg)]/體重(kg/d)。

⑶骨代謝相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集200例新生兒入院時及出院時的早晨空腹肘靜脈血5mL，置于EDTA管中抗凝，于臺式離心機(jī)中以3000r/min的速度旋轉(zhuǎn)20min，分離血清置于-70℃冰箱中保存待用，采用日立7180型全自動生化分析儀檢測血清堿性磷酸酶水平，采用希萊恒H900電解質(zhì)分析儀檢測血清鈣、血清磷水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 200例代謝性骨病高危新生兒的基本資料

200例新生兒中，男106例，女94例，胎齡32～38(34.04±1.17)周，住院時間14～57(44.29±5.10)d，體重增量(19.36±4.28)g/d，頭圍增長(0.27±0.10)cm/d，體長增長(0.39±0.14)cm/d。見表1。

2.2 200例代謝性骨病高危新生兒的住院期間營養(yǎng)補(bǔ)充現(xiàn)況

住院期間，每日EN中鈣攝入量為5.72mg/(kg·d)，磷攝入量為4.50mg/(kg·d)，每日總鈣攝入量為22.25mg/(kg·d)，每日總磷攝入量為15.42mg/(kg·d)，每日維生素D劑量為895IU/d。

2.3 200例代謝性骨病高危新生兒的入院及出院時骨代謝相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

出院時，新生兒的血清磷、血清鈣水平顯著高于入院時，血清堿性磷酸酶水平顯著低于入院時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 200例代謝性骨病高危新生兒的入院及出院時骨代謝相關(guān)

2.4 200例代謝性骨病高危新生兒的代謝性骨病發(fā)生情況

隨訪6個月，200例代謝性骨病高危新生兒中共有17例發(fā)生代謝性骨病，發(fā)生率為8.5%。

3 討論

早產(chǎn)兒MBD是因其骨礦物質(zhì)減少及代謝紊亂引起的骨化異常，多發(fā)生于出生后的6～16周，其發(fā)生概率與新生兒出生體重具有密切連續(xù)，其中低出生體重兒、極低出生體重兒發(fā)生MBD的風(fēng)險遠(yuǎn)高于正常體重初生兒。MBD的發(fā)生與多個危險因素相關(guān)，包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、母親孕期營養(yǎng)狀況、孕期服藥影響鈣磷代謝的藥物等，早產(chǎn)是MBD發(fā)生的獨(dú)立危險因素，約有80%的鈣磷儲備發(fā)生在妊娠晚期，胎齡越小則胎兒從母體獲得的鈣磷越少，胎兒其鈣磷儲備不足，缺乏合成骨骼的主要無機(jī)質(zhì)，出生后鈣磷攝入不足，加之出生后幾周新生兒的骨骼迅速生長，尤其是低出生體質(zhì)量兒的胃腸道發(fā)育功能不成熟，在出生后短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)，難以有效對新生兒進(jìn)行鈣磷補(bǔ)充，導(dǎo)致MBD發(fā)生風(fēng)險增高[6]。母親孕期的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響胎兒的營養(yǎng)狀態(tài)，若孕期母親營養(yǎng)不良，缺乏鈣、磷及維生素D，會導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)供給不足，母體輸送給胎兒的鈣磷減少，增加MBD的發(fā)生風(fēng)險。

對于MBD高危新生兒而言，良好恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補(bǔ)充對其遠(yuǎn)期生長發(fā)育尤為重要。這是因?yàn)镸BD高危新生兒伴隨著大量的骨質(zhì)破壞，需要骨質(zhì)重建，所以需要補(bǔ)充大量的骨礦物質(zhì)以滿足正常的生長代謝[7]。但收治于NICU的新生兒在感染、呼吸機(jī)使用及腸道喂養(yǎng)不耐受等因素的共同作用下，會導(dǎo)致新生兒的基礎(chǔ)代謝增加，加之NICU新生兒提前出生，其器官及組織發(fā)育尚不成熟，需接受抗生素、呼吸機(jī)、利尿劑等長期干預(yù)，會影響新生兒的內(nèi)分泌激素代謝，進(jìn)而影響其骨礦物質(zhì)代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞速度加快[8]。預(yù)防新生兒發(fā)生MBD的主要措施是提高充足的營養(yǎng)物質(zhì)，補(bǔ)充鈣、磷及維生素D，臨床需積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，在住院期間密切檢測新生兒的血鈣、血磷、維生素D等變化，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案，在母乳喂養(yǎng)的同時添加母乳強(qiáng)化劑，及時補(bǔ)充鈣、磷等，將MBD發(fā)生風(fēng)險盡量降到最低，并最大程度降低嚴(yán)重MBD的發(fā)生，有利于促進(jìn)新生兒的正常生長發(fā)育?！吨袊律鷥籂I養(yǎng)支持指南》推薦，MBD高危新生兒每日平均攝入熱量80-100Kcal/kg，且隨著體重增加而逐漸增加以滿足生長發(fā)育需求[9]。對于MBD高危新生兒不僅滿足每日熱量需求，還需補(bǔ)充適量的鈣、磷等礦物質(zhì)，并需要定期動態(tài)監(jiān)測MBD高危新生兒骨代謝水平的變化，綜合評估的骨代謝指標(biāo)，包括血清磷、血清鈣、血清堿性磷酸酶等，制定個性化的最佳磷鈣補(bǔ)充劑量。本研究結(jié)果表明，住院期間，每日EN中鈣攝入量為5.72mg/(kg·d)，磷攝入量為4.50mg/(kg·d)，每日總鈣攝入量為22.25mg/(kg·d)，每日總磷攝入量為15.42mg/(kg·d)，每日維生素D劑量為895IU/d。提示我院NICU收治的MBD高危新生兒每日鈣、磷及維生素D攝入量距離營養(yǎng)指南的推薦量還存在一定差距。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院時新生兒的血清磷、血清鈣水平顯著高于入院時，血清堿性磷酸酶水平顯著低于入院時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示通過合理的營養(yǎng)補(bǔ)充能夠改善NICU MBD高危新生兒的骨代謝指標(biāo)，滿足其正常的骨礦物質(zhì)代謝需求[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月，200例代謝性骨病高危新生兒的代謝性骨病發(fā)生率為8.5%(17/200)；提示營養(yǎng)合理補(bǔ)充能夠降低代謝性骨病發(fā)生率。

綜上所述，調(diào)查代謝性骨病高危新生兒的營養(yǎng)補(bǔ)充現(xiàn)狀，為臨床代謝性骨病高危新生兒的營養(yǎng)干預(yù)提供理論基礎(chǔ)，可指導(dǎo)營養(yǎng)合理補(bǔ)充，滿足新生兒的需求，降低代謝性骨病發(fā)生率，促進(jìn)新生兒健康成長發(fā)育，為同行開展研究提供參考借鑒。