劉憶冰，張慶慶，趙陽，袁建波，史園，丁梅梅，李萍

維持性血液透析是終末期患者的腎臟替代治療方法之一，長期透析治療使患者身體功能和社會功能逐漸喪失，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、耗竭、厭世等負面心理[1]。孤獨感被定義為個體對社會關(guān)系的渴望和實際交往水平之間的感知差異產(chǎn)生的心理感受[2]。孤獨感與慢性病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是高血壓、糖尿病、焦慮和抑郁等多種生理和心理疾病增加的危險因素[3]，給人們的整體健康(生理、心理和社會聯(lián)系)帶來負面影響。血液透析患者由于其特殊的治療方式，社會角色和責任的中斷以及社會支持的不足會導致孤獨、絕望、依賴和抑郁的發(fā)生[4]。研究表明，良好的家庭功能有助于改善心理健康[5]，患者維持一定的體力活動可以促進新關(guān)系的發(fā)展和現(xiàn)有朋友的維持，被認為可能是減輕孤獨感的有效策略[6-7]。本研究調(diào)查維持性血液透析患者孤獨感水平、家庭功能及體力活動狀況，并分析其影響因素，為臨床采取干預措施降低患者孤獨感水平，改善患者臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2021年10月至2022年3月在烏魯木齊市2所三甲醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析患者為研究對象。納入標準：①符合終末期腎病診斷標準[8]，腎小球濾過率<15 mL/(min·1.73 m2)；②年齡≥18歲；③規(guī)律性透析≥3個月；④意識清晰、語言表達能力正常。排除標準：存在認知障礙，患有嚴重心腦血管疾病或其他重要臟器衰竭、惡性腫瘤等。調(diào)查對象均知情同意，愿意參加此次調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 由研究者結(jié)合課題研究目的設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、透析齡、原發(fā)病、并存疾病數(shù)量、衰弱狀態(tài)等。

1.2.1.2ULS孤獨感簡版量表-8(University of California Los Angeles Loneliness Scale-8，ULS-8) 為單維度量表[9]，主要用于測評個體孤獨感水平。量表共8個條目，采用4級評分法，“從不、很少、有時、一直”分別計1～4分，其中有2個條目反向計分。總分8～32分，得分越高表示孤獨感越嚴重。8～16分為無孤獨或輕度孤獨，17～24分為中度孤獨，25～32分為重度孤獨。量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.874。

1.2.1.3家庭關(guān)懷度量表(Adaptation Partnership Growth Affection and Resolve，APGAR) 用于測定家庭成員對家庭功能的主觀滿意度，包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個維度[10]。采用3級評分方式，“幾乎很少、有時這樣、經(jīng)常這樣”分別計0、1、2分，分數(shù)越高意味著家庭支持越好?？偡?～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。本研究中量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.2.1.4國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ) 用于評價患者日常體力活動水平[11]，包括7 d內(nèi)步行、中等強度和高強度活動，記錄各項活動每天的頻率和累計時間。問卷中步行的代謝當量(Metabolic Equivalent，MET)賦值為3.3，中等強度活動的賦值為4，高強度活動的賦值為8。個體每周從事某種強度體力活動水平為：該體力活動對應(yīng)的MET賦值每周頻率(d/周)與每天時間(min/d)的乘積，即為每周體力活動水平(MET-min/周)。本研究對患者1周內(nèi)每種類型的體力活動天數(shù)和每天累計活動時間進行記錄。

1.2.2資料收集方法 由血液凈化中心?？谱o士2人及課題組碩士研究生2人作為調(diào)查員，經(jīng)統(tǒng)一培訓后參與調(diào)查。調(diào)查前向患者詳細講述調(diào)查的目的及意義，獲得患者的知情同意；使用統(tǒng)一指導語，避免指引性提示，不方便填寫的患者由調(diào)查員逐條詢問并記錄。于患者透析當日進行調(diào)查，當場收回并核對有無遺漏項目，如存在遺漏現(xiàn)場及時補充。本研究發(fā)放問卷215份，獲得有效問卷210份，有效回收率97.67%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、Spearman相關(guān)性分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1維持性血液透析患者一般資料 210例患者中，男148例，女62例；年齡19～84(54.68±13.39) 歲。家庭人均月收入：≤1 000元21例，1 001～3 000元52例，3 001～5 000元81例，>5 000元56例。透析齡：<1年55例，1～5年76例，>5年79例。其他資料見表1。

2.2維持性血液透析患者孤獨感得分、家庭關(guān)懷度得分及體力活動情況 患者孤獨感總得分為(18.42±5.41)分，其中無孤獨或輕度孤獨76例(36.19%)，中度孤獨100例(47.62%)，重度孤獨34例(16.19%)。家庭關(guān)懷度得分(6.90±3.13)分，家庭功能良好124例(59.05%)，家庭功能中度障礙53例(25.24%)，家庭功能嚴重障礙33例(15.71%)。體力活動水平：低體力活動水平77例(36.67%)，中等體力活動水平112例(53.33%)，高體力活動水平21例(10.00%)。

2.3不同特征患者孤獨感得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、家庭人均月收入、透析齡患者孤獨感得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

表1 不同特征患者孤獨感得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目

2.4維持性血液透析患者孤獨感得分、體力活動水平、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性分析 患者孤獨感總分與體力活動水平呈負相關(guān)(r=-0.511,P<0.001);與家庭關(guān)懷度總分呈負相關(guān)(r= -0.601,P<0.001)。

2.5維持性血液透析患者孤獨感影響因素的多元線性回歸分析 以孤獨感總分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。進入回歸方程的變量有年齡(19～歲=1， 45～歲=2， 60～84歲=3)、工作狀態(tài)(在職=1，不在職=2)、并存疾病數(shù)量(<3個=1，≥3個=2)、體力活動水平(低水平=1，中等水平=2，高水平=3)以及家庭關(guān)懷度(原值輸入)，結(jié)果見表2。

表2 維持性血液透析患者孤獨感影響因素的多元回歸分析(n=210)

3 討論

3.1維持性血液透析患者普遍存在孤獨感 隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的確立，越來越多的學者開始關(guān)注患者的心理問題。O′Hare等[12]研究顯示，維持性血液透析患者血液透析期間存在被遺棄、孤獨感等心理狀態(tài)，此類負性情緒直接影響患者的生活質(zhì)量。因此，評估維持性血液透析患者孤獨感十分必要。本研究顯示，維持性血液透析患者孤獨感處于中度偏上水平，63.81%的患者存在中、重度孤獨感，與Pallone等[13]研究結(jié)果相近。分析原因為：①維持性血液透析患者體內(nèi)毒素積累使其每周需定期返院透析治療，每周3次，每次4 h，透析間期需嚴格控制飲食。大部分患者需要適應(yīng)透析帶來的自主性、獨立性和相應(yīng)的社會角色退縮。②患者面臨一定程度癥狀困擾(疲乏、瘙癢、口干、皮膚干燥、入睡困難等)，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)不斷流失，伴隨著軀體功能及社會功能的漸進性喪失，患者極易出現(xiàn)消極情緒，并會一定程度地主動減少社交活動，客觀的社交回避會導致主觀內(nèi)心孤獨感的產(chǎn)生[14]，最終導致社會孤立。因此，醫(yī)護人員需全面評估患者孤獨感水平及影響因素，積極主動采取措施進行有效預防及處理，防止孤獨感進一步演化為嚴重的心理障礙。

3.2維持性血液透析患者孤獨感水平的影響因素

3.2.1年齡 年齡是影響維持性血液透析患者孤獨感的主要因素，隨年齡的增長而增強。維持性血液透析高齡患者由于機體器官老化，各組織功能下降，系統(tǒng)不可避免地發(fā)生退行性改變，身體儲備功能不斷減弱，日常活動能力下降[15]，逐漸向慢病化、多病化趨勢發(fā)展，抵抗外界應(yīng)激事件能力逐漸減弱，患者更加渴望關(guān)心和理解。隨著年齡的增長，身體衰弱、失能等均限制維持性血液透析患者的社會參與，致使他們主動或被動縮小社交網(wǎng)絡(luò)，容易產(chǎn)生孤獨感。醫(yī)護人員在制訂干預策略時，應(yīng)重點關(guān)注高齡老年維持性血液透析患者,通過舉辦家屬參與的自我管理教育或開展病友互助志愿服務(wù)滿足老年患者社交活動參與的需要，重建患者家人及朋友支持系統(tǒng)，從而使得患者保持良好的社會互動，有效降低孤獨感感知。

3.2.2工作狀態(tài) 本研究顯示， 維持性血液透析患者孤獨感水平受工作狀態(tài)的影響，在職患者孤獨感水平顯著低于非在職患者。分析原因：①因特殊的治療方式，導致大部分患者處于失業(yè)狀態(tài)，非在職者社會溝通少、人際交往局限， 自覺個人價值難以實現(xiàn)，給家人帶來沉重負擔，感到無助、失望，進而易誘發(fā)孤獨、抑郁等不良情緒。②在職患者有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入，可緩解部分經(jīng)濟負擔，且穩(wěn)定的工作可給人帶來滿足感和豐富的社交網(wǎng)絡(luò)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵年輕、身體素質(zhì)較好的維持性血液透析患者堅持參與一定的社會工作。同時，患者家庭、單位、社區(qū)和社會也應(yīng)給予患者創(chuàng)造適當?shù)墓ぷ鳈C會，幫助他們實現(xiàn)自身價值，從而促進身心康復。

3.2.3并存疾病數(shù)量 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者并存疾病越多，其孤獨感水平越高。隨著透析時間的推移，維持性血液透析患者并存疾病數(shù)量逐漸增多,多種慢性病的存在可能導致多系統(tǒng)功能加速衰退，機體穩(wěn)態(tài)儲備下降，患者的生理健康和心理健康均越來越差。且患者多病共存往往需同時服用多種藥物，藥物間的相互作用及不良反應(yīng)也會損害機體的健康，患者擔心疾病間相互影響、病情惡化等，導致生理和心理均承受較大壓力。因此，針對并存疾病數(shù)量較多的患者，醫(yī)護人員可通過團體輔導[16]等形式，鼓勵和引導患者圍繞孤獨這一主題進行充分的交流和互動，有效促進個體和他人的互動和連接，創(chuàng)造新的社交關(guān)系，從而緩解患者的孤獨感受。

3.2.4家庭關(guān)懷度 家庭功能指家庭成員之間相互溝通、履行家庭角色、應(yīng)對和適應(yīng)家庭壓力及相互關(guān)系的程度[17]。研究顯示，家庭關(guān)懷度與孤獨感呈負相關(guān)，即家庭關(guān)懷度越好，患者孤獨感水平越低；且家庭關(guān)懷度是孤獨感的影響因素。維持性血液透析患者病程較長，漫長的病程及嚴格的限制飲食給患者帶來沉重的身體、心理、經(jīng)濟等負擔，患者對家庭幸福主觀感受能力下降，所感知到的家庭內(nèi)部支持相應(yīng)減少，所感知的實際支持與預期之間的差異會導致維持性血液透析患者孤獨感的發(fā)生。家庭功能良好反映出患者家庭成員間互相支持、有效溝通及共同承擔疾病及生活壓力，給患者提供物質(zhì)和精神支持。醫(yī)護人員在幫助患者治療軀體疾病的同時，需注意患者家庭功能的評估，鼓勵患者主動與家庭成員溝通表達內(nèi)心想法，家庭成員保持一定的耐心與關(guān)愛，促使家庭間有效溝通，有效預防因家庭親密關(guān)系缺乏引起的孤獨感。

3.2.5體力活動水平 體力活動是指任何由骨骼肌收縮產(chǎn)生的需要消耗能量的身體活動[18]。本研究結(jié)果顯示，體力活動水平是影響維持性血液透析患者孤獨感的主要因素，患者體力活動水平越高，其孤獨感得分越低。分析原因為：規(guī)律的體力活動能幫助患者提高心肺適能[19]，可以改善患者疲乏及睡眠狀態(tài)；且患者維持一定量的體力活動水平，是個體進一步參與職業(yè)活動、娛樂活動和社交活動的前提。患者承擔適當?shù)募覄?wù)活動及社會活動對個體維持家庭網(wǎng)絡(luò)及外圍社會網(wǎng)絡(luò)有一定積極作用，一定程度上可減輕患者的孤獨感水平。血液凈化中心應(yīng)為患者開展集體健身活動，營造良好的體力活動氣氛，提升患者鍛煉行為感知，重視病友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的維護，從而改善患者的孤獨感水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者孤獨感處于中等偏高水平，年齡、工作狀態(tài)、并存疾病數(shù)量、家庭關(guān)懷及體力活動水平是其主要的影響因素。孤獨感是可改變的因素，醫(yī)護人員應(yīng)定期評估維持性血液透析患者孤獨感水平，提供有針對性的預防及干預措施。本研究將體力活動水平變量納入孤獨感影響因素分析，以引起醫(yī)護人員對于維持性血液透析患者體力活動指導的重視，豐富研究結(jié)果。本研究尚存在以下不足：本次調(diào)查對象為市區(qū)內(nèi)居住的維持性血液透析患者，基于經(jīng)濟水平及生活方式的不同，各地患者孤獨感水平可能存在差異，今后的研究應(yīng)開展多中心、縱向跟蹤研究，以便更全面準確掌握患者透析不同時期孤獨感變化軌跡及其影響因素，為有效干預提供實證依據(jù)。