張玉芬,黃宛冰,胡凱利,汪暉

主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection，AD)作為一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的危重癥心血管疾病，其起病急且進(jìn)展快，病死率高[1]。當(dāng)前手術(shù)治療方式不斷革新，及時(shí)診斷并治療可挽救患者生命，但術(shù)后并發(fā)癥多，給患者造成不同程度的生理與心理創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療模式的改變，人們不僅關(guān)注主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療效果，而且重視患者術(shù)后長(zhǎng)期健康相關(guān)生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是一種廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐的結(jié)局指標(biāo)[2]，能夠反映患者生理和心理健康與生活工作能力。研究指出，大部分主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后恢復(fù)階段會(huì)出現(xiàn)疼痛、疲乏、神經(jīng)功能障礙等軀體癥狀，同時(shí)伴隨著焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。不悅癥狀理論(Theory of Unpleasant Symptoms)由個(gè)體主觀感知到的不悅癥狀、癥狀的影響因素、經(jīng)歷癥狀后的結(jié)果或預(yù)后三部分組成，即患者的癥狀受生理、心理及環(huán)境因素共同影響，而當(dāng)患者感知到癥狀困擾后會(huì)導(dǎo)致不良健康結(jié)局[4]。本研究以不悅癥狀理論為基礎(chǔ)，對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者心理狀況、軀體癥狀對(duì)生活質(zhì)量的作用機(jī)制進(jìn)行路徑分析，為制訂干預(yù)措施提高主動(dòng)脈夾層患者生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年10～12月，采取便利抽樣法選取武漢市某三甲醫(yī)院心臟大血管外科出院的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影診斷為主動(dòng)脈夾層；②年齡≥18歲；出院時(shí)間2年內(nèi)；③愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②并存其他影響生活質(zhì)量的疾病，如惡性腫瘤等；③存在語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙。本研究有效調(diào)查主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者327例，男291例，女36例；年齡24～80(52.72±10.30)歲。有配偶315例，無(wú)配偶12例。文化程度：小學(xué)62例，初中129例，高中及中專72例，大專及以上64例。主動(dòng)脈夾層分型：A型102例，B型225例。手術(shù)方式：開(kāi)放手術(shù)96例，腔內(nèi)治療231例。住院時(shí)間10.0(5.0，19.0)d；體重指數(shù)17.1～36.3(25.8±3.6)；出院時(shí)間2.6～21.6(10.78±4.37)個(gè)月。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者基于文獻(xiàn)調(diào)研與課題小組討論自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主動(dòng)脈夾層分型、手術(shù)方式、住院時(shí)間等。

1.2.1.2廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder, GAD-2) GAD-2是GAD-7量表的前2個(gè)問(wèn)題, 指不能停止或不能控制的擔(dān)心和感覺(jué)緊張、焦慮或著急,此問(wèn)題是DSM-Ⅳ焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心診斷[5]。每個(gè)條目分值：0(無(wú)癥狀)、1(偶爾幾天有癥狀)、2(2周內(nèi)超過(guò)一半的天數(shù)有癥狀)、3(幾乎每天有癥狀)，總分6分，GAD-2≥3分判定為焦慮狀態(tài)。國(guó)外研究表明GAD-2在焦慮篩查中具有好的信度和效度[6]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.1.3患者健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-2) PHQ-2是PHQ-9量表的前2個(gè)問(wèn)題，指做什么事情都缺乏興趣與樂(lè)趣和感到心情低落、抑郁或沒(méi)希望，是DSM-Ⅳ抑郁診斷的核心癥狀[5]。每個(gè)條目分值：0(完全沒(méi)有)、1(少于7天有)、2(大于7天有)、3(幾乎每天有)，總分6分，PHQ-2≥3分判定為抑郁狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明，PHQ-2有很好的靈敏度和特異度[7-8]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.888。

1.2.1.4軀體癥狀量表-8(Somatic Symptom Scale-8, SSS-8) 量表主要用來(lái)評(píng)估患者過(guò)去7 d內(nèi)軀體癥狀困擾程度[9]。包含胃腸道問(wèn)題、背痛、四肢或關(guān)節(jié)痛、頭痛、胸悶或氣短、眩暈、感覺(jué)疲乏或精力缺乏、睡眠困難8個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分，從“完全沒(méi)有”到“極度困擾”計(jì)0～4分，總分0～32分。嚴(yán)重程度分級(jí)：0～3分(無(wú)或很低)，4～7分(輕度)，8～11分(中度)，12～15分(高度)，16～32(重度)。量表信效度良好[9]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.715。

1.2.1.512項(xiàng)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(12-Item Short-Form Health Survey, SF-12) SF-12量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度共12個(gè)條目，8個(gè)維度可以歸納為生理健康和心理健康2個(gè)綜合指標(biāo)。參照公式計(jì)算生理健康和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)化得分，兩者之和為生活質(zhì)量總分，分值越高,說(shuō)明研究對(duì)象生活質(zhì)量越高。國(guó)內(nèi)研究顯示有良好的信效度[10]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.914。

1.2.2調(diào)查方法 本研究通過(guò)醫(yī)院固定電話對(duì)選取的研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，所有研究對(duì)象知曉本研究的目的與過(guò)程，自愿參加研究。為了控制隨訪偏倚，本課題小組制定了隨訪手冊(cè)，并進(jìn)行隨訪培訓(xùn)與隨訪模擬，要求隨訪者使用規(guī)范語(yǔ)言、掌握隨訪流程。本研究調(diào)查343例患者，有效調(diào)查327例。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；行Spearman相關(guān)性分析。應(yīng)用AMOS26.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行路徑分析，Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者焦慮、抑郁、軀體癥狀、生活質(zhì)量得分 見(jiàn)表1。102例(31.19%)患者存在焦慮狀態(tài)；存在抑郁狀態(tài)86例(26.30%)。

表1 患者焦慮、抑郁、軀體癥狀、生活質(zhì)量得分(n=327)

2.2患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性 見(jiàn)表2。

表2 患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性(n=327) r

2.3主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析 基于相關(guān)性分析結(jié)果建立假設(shè)模型，采用Bollen-Stine解靴帶法進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行修改，并對(duì)模型的路徑系數(shù)進(jìn)行估計(jì)，最終得到的模型，見(jiàn)圖1。本研究預(yù)測(cè)模型的各項(xiàng)擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)，χ2/df=2.650，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.071，適配度指數(shù)(GFI)=0.945，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.910，增值適配度指數(shù)(IFI)=0.951，比較適配度指數(shù)(CFI)=0.950，基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(NFI)=0.924。路徑結(jié)果顯示，焦慮、抑郁、軀體癥狀可以直接影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量。而焦慮、抑郁除了對(duì)生活質(zhì)量有直接效應(yīng)外，還可以通過(guò)軀體癥狀間接影響生活質(zhì)量。結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析圖

表3 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素路徑分析的效應(yīng)分解

3 討論

3.1主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量、心理狀況以及軀體癥狀現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量處于中等偏上水平，高于相關(guān)研究對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果[11-12]，低于張歡歡等[13]關(guān)于主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者生活質(zhì)量，這可能與夾層分型和治療方式有關(guān)，本組B型患者占68.81%，腔內(nèi)治療患者占70.64%，B型主動(dòng)脈夾層患者治療方式以腔內(nèi)修復(fù)為主，而A型主動(dòng)脈夾層患者多采用開(kāi)胸手術(shù)治療，腔內(nèi)治療相比于開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低[14]，因而B(niǎo)型主動(dòng)脈夾層患者的整體生活質(zhì)量高于A型。Kamenskaya等[15]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)I型慢性主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后1年除了生理功能、精神健康、一般健康外，其他維度相較術(shù)前均有明顯改善，說(shuō)明盡管接受了開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)治療的主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有所改善，但依然存在生理和心理方面的困擾。未來(lái)有必要進(jìn)一步評(píng)估主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素，探討其改善方案。

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者中102例(31.19%)存在焦慮狀態(tài)，86例(26.30%)存在抑郁狀態(tài)，說(shuō)明主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的焦慮、抑郁不良情緒占了一定比例。個(gè)體在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件后，首先是產(chǎn)生焦慮、恐懼，如果沒(méi)有采取及時(shí)有效的心理干預(yù)，最終會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的產(chǎn)生。有調(diào)查報(bào)告顯示，急診術(shù)后的主動(dòng)脈夾層患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)31.5%，易出現(xiàn)抑郁、睡眠障礙等癥狀[16]，嚴(yán)重影響患者心理健康。一項(xiàng)研究也強(qiáng)調(diào)，主動(dòng)脈夾層患者康復(fù)期存在較多的社會(huì)心理需求，應(yīng)早期進(jìn)行評(píng)估[17]。提示應(yīng)持續(xù)關(guān)注出院患者的情緒變化，及時(shí)給予相應(yīng)的心理支持與幫助，以減輕患者不良情緒。

本研究結(jié)果顯示，患者軀體癥狀處于輕中度，略低于Fujii等[18]針對(duì)慢性疼痛患者的研究結(jié)果。慢性疼痛患者長(zhǎng)期處于持續(xù)性疼痛中，而主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者是間斷性疼痛伴隨各種癥狀，雖然困擾程度未達(dá)到重度，但依然會(huì)帶來(lái)沉重的癥狀負(fù)擔(dān)。何靜等[19]調(diào)查顯示，手術(shù)改善了患者心臟功能，但相關(guān)癥狀依然存在。結(jié)合本研究結(jié)果，說(shuō)明手術(shù)能減輕主動(dòng)脈夾層患者的軀體癥狀，但是癥狀并不能完全消除，術(shù)后恢復(fù)仍需要較長(zhǎng)時(shí)間。一項(xiàng)隨訪調(diào)查結(jié)果指出，主動(dòng)脈夾層患者報(bào)告術(shù)后不適癥狀達(dá)35.5%，主要表現(xiàn)為背痛、胸痛、胸悶、頭暈等[20]，癥狀復(fù)雜多變，與本研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者軀體癥狀的識(shí)別，重視軀體癥狀的影響因素，探索有效癥狀評(píng)估和癥狀管理方案，預(yù)見(jiàn)性減少癥狀發(fā)生，改善疾病預(yù)后。

3.2焦慮、抑郁、軀體癥狀對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 本研究顯示，焦慮、抑郁與生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明患者焦慮、抑郁得分越高，其生活質(zhì)量越差。表3結(jié)果顯示，焦慮、抑郁對(duì)主動(dòng)脈夾層患者生活質(zhì)量有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用，直接效應(yīng)為-0.414。作為一種身心疾病，心血管疾病與情緒體驗(yàn)關(guān)系密切，患者不良心理會(huì)增加患者心臟不良事件發(fā)生率，同時(shí)會(huì)使患者食欲不振、睡眠障礙、免疫力下降，從而降低對(duì)康復(fù)治療和生活的信心，減少身體活動(dòng)和社會(huì)參與，進(jìn)而降低生活質(zhì)量[21-22]。有研究顯示，具有心理韌性的主動(dòng)脈夾層患者更易于發(fā)現(xiàn)人生的意義與目標(biāo)，得到社會(huì)支持，能樂(lè)觀應(yīng)對(duì)疾病，樹(shù)立康復(fù)信心，從而提高生活質(zhì)量[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員可挖掘主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者潛在的積極心理品質(zhì)，提高其心理免疫力，并結(jié)合患者個(gè)性化特征來(lái)引導(dǎo)其積極參與康復(fù)治療，從而避免消極應(yīng)對(duì)疾病，以改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

本研究顯示，軀體癥狀與生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明患者軀體癥狀得分越高，其生活質(zhì)量越差。表3結(jié)果顯示，軀體癥狀可以直接影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量，直接效應(yīng)為-0.354。有研究指出，經(jīng)歷大血管手術(shù)后患者因睡眠障礙、嚴(yán)重疲乏、味覺(jué)改變和食欲不振而無(wú)法適應(yīng)日常生活[23]。疲乏也是主動(dòng)脈夾層術(shù)后的主要癥狀，當(dāng)患者疲乏程度越高，其日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力越低，進(jìn)而使生活質(zhì)量降低。同時(shí)，睡眠障礙與疲乏程度密切相關(guān)，會(huì)進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量。本研究中軀體癥狀除了對(duì)生活質(zhì)量有直接效應(yīng)外，焦慮、抑郁通過(guò)軀體癥狀間接影響生活質(zhì)量，表3結(jié)果顯示間接效應(yīng)為-0.259。根據(jù)Lenz等[4]的不悅癥狀理論，患者的焦慮、抑郁情緒會(huì)影響軀體癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重程度，同樣，焦慮且疾病壓力越大的患者比疾病壓力小的患者更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，而當(dāng)患者感知到癥狀困擾會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。基于此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后心理狀態(tài)的關(guān)注，及時(shí)給予心理干預(yù)，以緩解軀體癥狀困擾，改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量處于中等偏上水平，患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量存在顯著相關(guān)性。焦慮、抑郁、軀體癥狀除了可直接影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量，焦慮、抑郁也可通過(guò)軀體癥狀的中介效應(yīng)間接影響其生活質(zhì)量。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，盡早對(duì)患者軀體癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，及時(shí)實(shí)施癥狀管理策略，降低患者癥狀困擾程度，以提升患者生活質(zhì)量。本研究只選取湖北省一所三甲醫(yī)院的出院患者，缺乏一定的代表性，未來(lái)可在全國(guó)范圍進(jìn)行多中心、大樣本的縱向研究，探討主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者心理狀況、軀體癥狀與生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，為制訂針對(duì)性的護(hù)理措施提供參考。