吳寶軍 黃佳佳

（天水市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 甘肅天水 741000）

當(dāng)前，結(jié)核病已經(jīng)被全球列入常見肺部傳染病范疇中，該病發(fā)病原因主要是感染結(jié)核分枝桿菌所致。根據(jù)WHO 發(fā)布的《2021 年全球結(jié)核病報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2020 年全年，全球新發(fā)的結(jié)核病患者總?cè)藬?shù)約990 萬人，發(fā)病率高達(dá)127/10 萬，其中我國(guó)估算出新發(fā)的結(jié)核病患者總?cè)藬?shù)為84.2 萬人，在全球范圍內(nèi)30 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家內(nèi)我國(guó)確診的結(jié)核病總?cè)藬?shù)位居第二位，僅次于印度[1]。結(jié)核病缺乏典型臨床特征，在臨床上容易被忽略，具有較高的漏診率與誤診率，很多患者因?yàn)榘橛酗@著臨床癥狀時(shí)才入院就診，但是已經(jīng)錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)期，增加了結(jié)核病病原體的攜帶者。因此如何采取有效的手段診斷出是否感染結(jié)核分枝桿菌，是臨床制定治療方案的關(guān)鍵。臨床上診斷結(jié)核分枝桿菌感染的方法較多，以細(xì)菌學(xué)檢查手段的準(zhǔn)確度最高，也列為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是該檢測(cè)手段用時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果的敏感性偏低，從而限制了該手段在臨床中的推廣。而其他常見的診斷手段有TST，該診斷方法雖然操作簡(jiǎn)單，但是應(yīng)用的抗原為多種分枝桿菌共有，在檢查時(shí)容易受到免疫抑制劑、結(jié)核菌素純蛋白衍生物制劑、患者營(yíng)養(yǎng)不良、檢驗(yàn)水平、重疊免疫缺陷病等因素的影響，檢測(cè)結(jié)果具有較高的假陽性率與假陰性率，限制了在臨床的推廣[2]。近年來，隨著免疫診斷技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，誕生了新型結(jié)核分枝桿菌免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)，其中以IGRA 檢測(cè)技術(shù)為代表。本文就IGRA 在結(jié)核分枝桿菌感染診斷中的應(yīng)用進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年6 月在我院檢查時(shí)疑似結(jié)核分枝桿菌感染的156 例病例作為研究對(duì)象。其中男性總例數(shù)為82 例，女性總例數(shù)為74 例，年齡28 歲～68 歲，平均年齡為（48.36±4.34）歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均伴有結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)癥狀與體征，即患者伴有咳嗽和咳痰，痰液中可見血絲，持續(xù)低熱、胸痛、胸悶氣短、乏力盜汗等等；所有病例在近6 個(gè)月內(nèi)未服用任何免疫抑制劑以及抗生素藥物治療；患者及其家屬自愿參與到本研究中。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。排除心、肝、肺、腎等重要臟器功能合并損傷、合并凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、研途中退出的病例。

1.2 方法

所有病例均在我院行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）與IGRA 檢測(cè)。

1.2.1 所需儀器和試劑。鄭州安圖Autolumo A2000 Plus 化學(xué)發(fā)光儀、安徽中科中佳科學(xué)儀器公司提供的KDC-1044 低速離心機(jī)、淮博DRP-9082電熱恒溫培養(yǎng)箱；IGRA 檢測(cè)試劑盒（廠家：鄭州安圖生物工程股份有限公司）、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)試劑盒（廠家：北京諾德生物科技有限公司）。

1.2.2 試驗(yàn)方法。

（1）TST 試驗(yàn)。將0.1 毫升的PPD 試劑注入于待測(cè)病例前臂掌側(cè)下方1/3 皮膚處，注射方法應(yīng)用皮膚內(nèi)注射法，并且注射速度不宜過快，待皮膚可見一塊直徑約5 毫米～6 毫米的圓形皮丘，同時(shí)觀察患者是否有不良反應(yīng)。注射后在48 小時(shí)內(nèi)借助游標(biāo)卡尺分別測(cè)量經(jīng)記錄下來該硬結(jié)的橫向直徑和縱向直徑，將二者的總和除以2 便可以獲得硬結(jié)的平均直徑。

（2）IGRA 檢測(cè)試驗(yàn)。抽取所有病例空腹8h 后的靜脈血3 毫升～5 毫升，將樣本加入肝素鋰抗凝管中，再平均地分成3 份。在生物安全柜中將陰性對(duì)照培養(yǎng)液（N）、陽性對(duì)照培養(yǎng)液（P）和測(cè)定培養(yǎng)液（T）按照手柄方向自左向右依次加入至細(xì)胞培養(yǎng)板相應(yīng)的孔內(nèi)，將其輕輕搖勻后，放置在溫度為37℃的電熱恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)孵育16 小時(shí)～24 小時(shí)。培養(yǎng)結(jié)束后，吸取培養(yǎng)管上清液在安圖A2000Plus 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行測(cè)定，得到檢測(cè)數(shù)據(jù)后依據(jù)安圖控制軟件自動(dòng)判別結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

將羅氏培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種TST 試驗(yàn)與IGRA 檢測(cè)試驗(yàn)的結(jié)果。

陽性檢出率=陽性檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%；陰性檢出率=陰性檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)÷（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)÷（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

其中結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果的判定操作按照《全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，若硬結(jié)的平均直徑＜5 毫米時(shí)，提示結(jié)果為陰性；相反，若硬結(jié)平均直徑≥5 毫米時(shí)，或者局部伴有壞死、水皰、淋巴管炎等癥狀時(shí)，提示結(jié)果為陽性。IGRA 檢測(cè)方法結(jié)果判定：若陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)＜6 毫米時(shí)，A（或B）抗原孔減去陰性對(duì)照后得到的斑點(diǎn)數(shù)≥6 毫米時(shí)，代表檢測(cè)結(jié)果為陽性；相反，假如陰性斑點(diǎn)的數(shù)量≥6 毫米，如果檢測(cè)孔的斑點(diǎn)數(shù)至少為陰性斑點(diǎn)數(shù)的2 倍時(shí)，提示結(jié)果為陽性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS21.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)（）表示，用t 檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，提示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測(cè)結(jié)果比較

將羅氏培養(yǎng)法檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示156 例樣品中，陽性結(jié)果共140 例，陰性結(jié)果共16 例；IGRA 試驗(yàn)法檢出陽性137 例，陽性檢出率為87.82%，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)檢出陽性108 例，陽性檢出率為69.23%，IGRA 試驗(yàn)法陽性檢出率高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種檢測(cè)方法陽性檢出率分析[n(%)]

2.2 兩種方法檢測(cè)的敏度性、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較

根據(jù)結(jié)果顯示：IGRA 檢測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，且P＜0.05。見表2。

表2 兩種方法檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較[n（%）]

3 討論

結(jié)核病作為一類常見的慢性、傳染性疾病，其發(fā)病原因?yàn)楦腥窘Y(jié)核分枝桿菌所致，可經(jīng)飛沫傳播，持續(xù)咳嗽、咳痰的時(shí)間不短于2 周是結(jié)核病的主要臨床表現(xiàn)，部分患者還伴有痰中帶血、胸痛、盜汗、低燒、疲乏、食欲下降、身體消瘦等等。并非所有的人感染結(jié)核桿菌后均可發(fā)病，這主要跟機(jī)體自身的抵抗力以及結(jié)核桿菌的毒力有關(guān)，當(dāng)人體首次感染結(jié)核桿菌后，一般情況無顯著癥狀，但是如果機(jī)體的抵抗力水平處于較低水平時(shí)，便可能發(fā)病?；颊咴诟腥窘Y(jié)核分枝桿菌初期通常無典型的臨床癥狀，因此采取高效、科學(xué)的手段及早診斷出結(jié)核分枝桿菌感染，并針對(duì)性治療是控制感染的關(guān)鍵[4]。

在本文中，對(duì)比了分別應(yīng)用TST 試驗(yàn)與IGRA試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌。結(jié)果顯示：的陽性檢出率87.82%明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性檢出率69.23%，IGRA 檢測(cè)的敏感度96.43%、特異度87.50%、陽性預(yù)測(cè)值98.54%、陰性預(yù)測(cè)值73.68%均高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)73.57%、68.75%、95.37%、22.92%，且P＜0.05，證實(shí)與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)相比，IGRA 檢測(cè)的參考價(jià)值更高。IGRA 檢測(cè)的基本原理為：干擾素γ 作為機(jī)體中具有巨噬細(xì)胞，其能夠分泌強(qiáng)效的激活因子。GRA 檢測(cè)技術(shù)便根據(jù)當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，機(jī)體中的特異度T 細(xì)胞便會(huì)跟結(jié)合桿菌發(fā)生特異度結(jié)合，生成特異度抗原CFP-10 與ESAT-6 反應(yīng)生成γ 干擾素，從而表現(xiàn)出患者外周血液中的干擾素γ 水平升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，γ 干擾素跟淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞二者通過相互作用，提示結(jié)核分枝桿菌感染的過程中，機(jī)體遭受感染后，此時(shí)巨噬細(xì)胞發(fā)揮機(jī)體中的第一道防御作用，便會(huì)大量吞噬結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)在巨噬細(xì)胞中將其消化為大小不同的片段[5]。因此，當(dāng)體內(nèi)的干擾素—γ 釋放水平呈現(xiàn)出連續(xù)升高時(shí)，便提升結(jié)核桿菌感染或者結(jié)核桿菌致敏。

綜上所述，IGRA 在檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染中具有較高的特異度和敏感性，可以將其作為診斷結(jié)核病的一類新手段。但是需要注意的是，IGRA 檢測(cè)依然存在一些不足。常見的如：該檢測(cè)手段需要采集患者靜脈血，因此對(duì)患者的依從性較高；當(dāng)采集患者靜脈血時(shí)，如果樣本放置時(shí)間過長(zhǎng)，也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，要求樣本采集后在2 小時(shí)內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)。如果時(shí)間過長(zhǎng)，容易增加樣本被污染的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性下降。除此之外，該檢測(cè)手段要求操作人員技術(shù)水平高，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備性能佳，因此需要投入更高的成本，不利于在基層醫(yī)院推廣。因此建議基層醫(yī)院可先進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，針對(duì)結(jié)果存在疑問的再進(jìn)行IGRA 檢測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。