許 珂，趙夢雪，王 佳，張晶軒，夏 凡，蔣 娟，王慧中，程曉彤，徐慧敏，馮正直 400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))醫(yī)學(xué)心理系；857000 西藏 日喀則，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院日喀則分院(陸軍第九五三醫(yī)院)全科醫(yī)學(xué)科

睡眠是機(jī)體生存、復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是人類必不可少的生理需要[1]，睡眠質(zhì)量是指睡眠的好壞。高原低氣壓、缺氧等可破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，導(dǎo)致睡眠障礙，研究表明在海拔3 000 m以上地區(qū)，睡眠功能障礙發(fā)生率可高達(dá)83%[2]。新兵訓(xùn)練作為新兵入伍后第一適應(yīng)期，是角色適應(yīng)最困難的階段[3]，高原新兵作為軍隊(duì)中特殊群體，在新訓(xùn)期不僅需面對平原軍人面臨的軍人角色轉(zhuǎn)變、高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練、全新的人際關(guān)系及封閉嚴(yán)格的軍營管理環(huán)境等，還需面對高原惡劣的自然環(huán)境，這些環(huán)境、心理、社會因素導(dǎo)致高原新兵睡眠質(zhì)量嚴(yán)重低于平原軍人及非軍人，使高原新兵生活質(zhì)量、軍事作業(yè)績效嚴(yán)重下降，并可能干擾其整個從軍生涯的表現(xiàn)，直接威脅部隊(duì)安全穩(wěn)定和戰(zhàn)斗力提升[4]。抑郁(depression)是一種以情緒持續(xù)低落為主要表現(xiàn)的消極情緒[5]。抑郁的基因-環(huán)境理論表明，抑郁發(fā)生是基因和環(huán)境相互影響的結(jié)果[6]，抑郁的素質(zhì)-壓力模型(diathesis-stress theory)[7]又指出，壓力因素會激活易感性的生理、心理和素質(zhì)因素，導(dǎo)致抑郁。因此，高原新兵在新訓(xùn)期間面對環(huán)境及訓(xùn)練壓力等雙重因素，可能導(dǎo)致抑郁進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。負(fù)性認(rèn)知加工偏向(negative cognitive processing bias)是指個體在信息加工過程中，對于負(fù)性信息存在加工偏好的一種認(rèn)知特質(zhì)，負(fù)性認(rèn)知加工偏向水平高的新訓(xùn)期新兵更可能出現(xiàn)睡眠問題[8]。以往研究指出，抑郁會導(dǎo)致睡眠問題，人口學(xué)因素、負(fù)性認(rèn)知加工偏向在對睡眠質(zhì)量的影響中起著重要的調(diào)節(jié)作用[9]。根據(jù)“過程-個體-環(huán)境-時間”模型(process-person-context-time model，PPCT)[10]，環(huán)境因素(民族等人口學(xué)因素、負(fù)性信息)與個體因素(抑郁情緒)的交互作用可能會影響高原新兵睡眠質(zhì)量，以往對高原軍人睡眠質(zhì)量的研究多集中在高原軍人睡眠質(zhì)量與生理及認(rèn)知功能、神經(jīng)行為等影響因素的橫斷面研究[4]，尚不明確高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量處于何種水平及在時間維度上的變化趨勢特點(diǎn)等，也少有對高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量影響因素的因果關(guān)系預(yù)測研究，而這是維護(hù)部隊(duì)安全穩(wěn)定的重要手段。因此，本研究通過對高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量進(jìn)行縱向追蹤，并探討高原新兵新訓(xùn)期人口學(xué)因素、負(fù)性認(rèn)知加工偏向和抑郁情緒共同在睡眠質(zhì)量變化過程中的作用，以期為高原新兵睡眠質(zhì)量的改善、預(yù)測及心理干預(yù)措施的提出提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

運(yùn)用整群抽樣法，抽取我國高原某部952名2019年10月初入伍高原新兵為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于新訓(xùn)期新兵，3次所測量表數(shù)據(jù)完整，無重大器質(zhì)性疾病及精神性疾病家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：新訓(xùn)期間退伍或調(diào)出本單位人員，臨時借調(diào)人員，量表數(shù)據(jù)缺失。圖1為研究對象的調(diào)查流程及人數(shù)示意圖。

圖1 研究對象調(diào)查流程及人數(shù)示意圖

952名高原新兵均為男性；漢族688名(72.27%)，藏族136名(14.29%)，其他少數(shù)民族128名(13.44%)；年齡16～24(18.94±1.59)歲，根據(jù)發(fā)展心理學(xué)觀點(diǎn)[11]，將被試分為≤20歲青年早期向青年中期過渡期組800名(84.03%)，>20～25歲青年中期組152名(15.97%)；初中及以下文化程度16名(1.68%)，高中(含中專)文化程度744名(78.15%)，大學(xué)(含大專)及以上文化程度192名(20.17%)；駐守海拔高度均為3 860 m。人口學(xué)信息以第一次調(diào)查時為準(zhǔn)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019年)，所有被試對本研究知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學(xué)資料調(diào)查表 包括性別、民族、年齡、文化程度、駐守海拔等基本情況。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 由Buysse等編制，劉賢臣等[12]翻譯并檢驗(yàn)其信效度，用于評估被試近1個月的睡眠質(zhì)量。該量表由19個自評條目和5個他評條目組成，參與計(jì)分的18個條目組成睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙共7個維度，各維度評分計(jì)0～3分，分?jǐn)?shù)之和為睡眠質(zhì)量總分，分值越高睡眠質(zhì)量越差。本研究該量表3次調(diào)查的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.720、0.706、0.717，信度較好。

1.2.3 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS) 由ZUNG等[13]編制，評定被試最近1周抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度和變化，共20個條目，各條目采用1“沒有或很少時間”～4“絕大部分時間或全部時間”的4級評分，10個條目為反向計(jì)分，得分越高抑郁程度越重。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.88，具有良好信效度。本研究中3次調(diào)查的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.811、0.783、0.807，信度較好。

1.2.4 負(fù)性認(rèn)知加工偏向問卷(Negative Cognitive Processing Bias Questionnaire，NCPBQ) 由馮正直等[14]編制，共16個條目，含負(fù)性注意偏向、負(fù)性記憶偏向和負(fù)性沉思偏向3個維度。采用1“完全不符合”～4“完全符合”Likert 4級評分?？偡衷礁撸?fù)性認(rèn)知加工偏向程度越重。問卷及3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89、0.81、0.79、0.80，信效度良好。本研究中該問卷3次調(diào)查的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.873、0.894、0.909，信度較好。

1.3 實(shí)施程序

于新訓(xùn)1、2和3個月結(jié)束時這3個時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場團(tuán)體施測，秉著自愿原則，要求官兵獨(dú)立完成填寫。問卷現(xiàn)場發(fā)放，當(dāng)場回收，并由測試人員對回收問卷統(tǒng)一編號復(fù)查，對有疑問的問卷召回被試重新詢問及核實(shí)，刪除不合格的問卷且不納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。睡眠質(zhì)量指數(shù)得分與常模比較、睡眠質(zhì)量變化趨勢、人口學(xué)資料對睡眠質(zhì)量趨勢的影響分別運(yùn)用單樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析、多因素重復(fù)測驗(yàn)方差分析；不同人口學(xué)資料睡眠質(zhì)量得分差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析；根據(jù)溫忠麟等[15]提出的檢驗(yàn)調(diào)節(jié)效應(yīng)的方法，采用分層回歸分析及PROCESS宏程序，以新訓(xùn)1個月的抑郁情緒得分、新訓(xùn)2個月的負(fù)性認(rèn)知加工偏向得分，對新訓(xùn)3個月結(jié)束時的睡眠質(zhì)量得分進(jìn)行縱向調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，來考察高原新兵負(fù)性認(rèn)知加工偏向?qū)σ钟羟榫w與睡眠質(zhì)量的調(diào)節(jié)作用[16]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀及變化趨勢

高原新兵新訓(xùn)期PSQI得分在新訓(xùn)1、2、3個月分別為2～15(4.45±2.44)分、2～13(4.01±2.15)分和2～13(4.45±2.54)分，均顯著高于國內(nèi)正常成人常模(2.92±3.22)分[17](t分別為19.293、15.655、18.625，P<0.01)。表1顯示了高原新兵新訓(xùn)期PSQI總分及各維度得分3次調(diào)查比較及變化趨勢：我國高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量隨訓(xùn)練延長呈先改善后下降趨勢(P<0.01)。

表1 高原新兵新訓(xùn)期PSQI總分及各維度3次調(diào)查得分比較(分，

2.2 高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量的人口學(xué)發(fā)展特點(diǎn)

不同民族、年齡、文化程度的高原新兵在新訓(xùn)1個月和新訓(xùn)3個月的睡眠質(zhì)量均顯著差于新訓(xùn)2個月(P<0.05)。進(jìn)一步橫向比較，新訓(xùn)1個月后，>20～25歲高原新兵PSQI得分顯著高于≤20歲高原新兵(t=-3.034，P=0.003)。新訓(xùn)2個月后，不同民族(F=10.644，P<0.01)高原新兵睡眠質(zhì)量得分差異顯著，漢族和其他少數(shù)民族高原新兵PSQI得分顯著高于藏族高原新兵(P<0.05)。新訓(xùn)1個月(F=4.762，P=0.009)、2個月(F=7.641，P=0.001)和3個月結(jié)束時(F=11.856，P<0.01)，不同文化程度高原新兵睡眠質(zhì)量得分差異顯著：在整個新訓(xùn)期，高中(含中專)文化程度高原新兵PSQI得分顯著高于初中及以下文化程度高原新兵(P<0.05)；在新訓(xùn)2、3個月，大學(xué)(含大專以上)文化程度高原新兵PSQI得分顯著高于初中及以下文化程度高原新兵(P<0.01)；新訓(xùn)3個月，大學(xué)(含大專以上)文化程度高原新兵PSQI得分顯著高于高中(含中專)文化程度者(P<0.01)，即隨文化程度提高睡眠質(zhì)量顯著下降。見表2。

表2 不同人口學(xué)資料高原新兵新訓(xùn)期PSQI 3次調(diào)查得分比較(分，

2.3 高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量與人口學(xué)資料、抑郁情緒、負(fù)性認(rèn)知加工偏向的相關(guān)性分析

高原新兵新訓(xùn)期PSQI得分與文化程度、抑郁情緒、負(fù)性認(rèn)知加工偏向及各維度呈顯著正相關(guān)(r=0.131～0.330，P<0.01，表3)。

表3 高原新兵新訓(xùn)期PSQI得分與人口學(xué)資料、抑郁情緒和負(fù)性認(rèn)知加工偏向相關(guān)性分析(r值)

2.4 高原新兵新訓(xùn)期人口學(xué)資料、負(fù)性認(rèn)知加工偏向?qū)σ钟羟榫w和睡眠質(zhì)量的調(diào)節(jié)作用

以新訓(xùn)3個月結(jié)束時的PSQI得分為因變量，文化程度、新訓(xùn)1個月后的抑郁情緒得分、新訓(xùn)2個月后的負(fù)性認(rèn)知加工偏向及其各維度得分為自變量，進(jìn)行分層回歸分析(表4)。結(jié)果顯示：負(fù)性記憶偏向和抑郁情緒進(jìn)入回歸方程。對負(fù)性記憶偏向是否能調(diào)節(jié)抑郁情緒和睡眠質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)顯示：抑郁情緒和負(fù)性記憶偏向乘積變項(xiàng)的進(jìn)入使結(jié)果模型對PSQI得分的解釋度顯著增加了1.0%，且抑郁情緒與PSQI得分之間的正向關(guān)聯(lián)在高負(fù)性記憶水平的高原新兵中更強(qiáng)。

表4 高原新兵新訓(xùn)期負(fù)性記憶偏向?qū)σ钟羟榫w和睡眠質(zhì)量關(guān)系間的縱向調(diào)節(jié)作用

3 討論

高原新兵新訓(xùn)期PSQI總分顯著高于國內(nèi)正常成人常模，說明高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量較差，與以往研究結(jié)果一致[18]。隨新訓(xùn)的推進(jìn)睡眠質(zhì)量呈先改善后下降的倒“U”形變化趨勢，李月敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量隨入駐高原時間增長呈不斷改善的變化趨勢，而夏曉勤等[20]研究發(fā)現(xiàn)，暴露于高原缺氧環(huán)境下，睡眠質(zhì)量隨時間推移越來越差，本研究結(jié)果進(jìn)一步闡述了高原環(huán)境下睡眠質(zhì)量的變化特點(diǎn)。分析原因可能為：①缺氧是導(dǎo)致高原移居者睡眠質(zhì)量下降的主要原因。初入高原，缺氧導(dǎo)致與睡眠和覺醒功能相關(guān)的腦區(qū)神經(jīng)元、神經(jīng)核團(tuán)及遞質(zhì)系統(tǒng)受影響，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠質(zhì)量降低[21]；②伴隨暴露高原時間延長，個體通過紅細(xì)胞生成，增加肺彌散量等代償功能，確保氧氣對機(jī)體組織的快速輸送，減輕呼吸障礙，使睡眠質(zhì)量改善并部分恢復(fù)[22]；③伴隨新訓(xùn)進(jìn)入尾聲，高原新兵要面對前往新單位，擔(dān)負(fù)起維護(hù)邊疆穩(wěn)定等光榮且艱巨的任務(wù)，處于心理應(yīng)激狀態(tài)，睡眠質(zhì)量下降。提示：睡眠障礙是影響我軍遂行多樣化任務(wù)、連續(xù)作戰(zhàn)能力及心理健康的重要因素，高原新兵睡眠質(zhì)量動態(tài)追蹤便于篩檢易患人群及明確引發(fā)睡眠質(zhì)量下降的因素，應(yīng)引起重視。

民族、年齡、文化程度會顯著影響高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量的變化，與以往研究結(jié)果一致[3]。進(jìn)一步橫向比較發(fā)現(xiàn)，藏族新兵經(jīng)進(jìn)化演變，發(fā)生了EGLN1等基因自然選擇，達(dá)到低氧適應(yīng)對細(xì)胞的保護(hù)作用，對高原習(xí)服，睡眠質(zhì)量顯著高于漢族和其他少數(shù)民族[23]。年齡越高，睡眠質(zhì)量越差，可能是隨年齡增長，高原新兵面對的婚戀、家庭等生活事件較多，影響睡眠質(zhì)量[24]。文化程度越低的高原新兵，工作性質(zhì)以體力活動居多，有助于睡眠；文化程度較高的高原新兵多為腦力勞動者，對入伍、新訓(xùn)及高原服役等規(guī)劃更多，但又易陷入片面理解，顧慮更多，影響睡眠質(zhì)量[25]。提示：應(yīng)重視高齡、文化程度較高、非藏族高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量的追蹤維護(hù)，針對高原新兵睡眠質(zhì)量的人口學(xué)特點(diǎn)，開展分期、分人群、有針對性的心理干預(yù)。

負(fù)性記憶偏向在抑郁情緒影響睡眠質(zhì)量的過程中存在調(diào)節(jié)效應(yīng)，證實(shí)了環(huán)境因素(負(fù)性信息)與個體因素(抑郁情緒)的交互作用對個體發(fā)展結(jié)果(睡眠質(zhì)量)的影響。說明在抑郁情緒影響下，高負(fù)性記憶偏向水平強(qiáng)化了抑郁情緒對睡眠質(zhì)量的負(fù)向影響。原因可能為抑郁癥患者在注意、記憶的偏向性加工及執(zhí)行功能等認(rèn)知能力方面有缺陷[26]，負(fù)性記憶偏向較重的個體，往往會更多記憶負(fù)性信息，持續(xù)關(guān)注自身抑郁等負(fù)性情緒，影響睡眠質(zhì)量。提示可結(jié)合作業(yè)環(huán)境特點(diǎn)，通過正念、耐挫心理素質(zhì)訓(xùn)練等改善高原新兵新訓(xùn)期負(fù)性記憶偏向，緩解抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量；也可通過中醫(yī)電針治療改善高原新兵新訓(xùn)期抑郁情緒、負(fù)性認(rèn)知加工偏向和睡眠質(zhì)量[27]。

綜上所述，高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量較差，隨訓(xùn)練時間延長呈明顯先改善后下降的趨勢。民族、年齡、文化程度、抑郁情緒、負(fù)性認(rèn)知加工偏向?qū)Ω咴卤掠?xùn)期睡眠質(zhì)量的發(fā)展有顯著影響。負(fù)性記憶偏向可縱向調(diào)節(jié)抑郁情緒與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，可通過改善抑郁情緒和負(fù)性記憶偏向來提升高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果提示：①依靠人工智能，建立涵蓋睡眠質(zhì)量在內(nèi)的分民族、年齡、文化程度的心理健康服役期全程監(jiān)測評估檔案。尤其關(guān)注非藏族、高齡、文化程度較高的高原新兵新訓(xùn)期睡眠質(zhì)量；②從人-機(jī)-環(huán)角度，加強(qiáng)醫(yī)療-心理-后勤保障，重視高原新兵生理、心理、社會功能三位一體的睡眠質(zhì)量干預(yù)，重視年齡較高高原新兵高原病的防治；加強(qiáng)對抑郁情緒及負(fù)性記憶偏向較重高原新兵的認(rèn)知及情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練；完善衛(wèi)勤保障，減少負(fù)性生活事件發(fā)生，充分利用激素、腦電等生理指標(biāo)預(yù)測高原新兵睡眠質(zhì)量；③重視負(fù)性記憶偏向修復(fù)和耐挫增強(qiáng)訓(xùn)練等，重點(diǎn)關(guān)注高負(fù)性記憶偏向的高原新兵，鼓勵其在出現(xiàn)消極情緒時，改善負(fù)性記憶偏向，提升睡眠質(zhì)量。

本研究不足之處在于：未考慮到血紅蛋白含量等可能對高原新兵睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響的其他因素。今后研究可同時關(guān)注其他隨時間動態(tài)變化的因素對睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)合影響高原新兵睡眠質(zhì)量的生理因素等研究，最終對這些生理、心理、社會因素予以干預(yù)，維護(hù)并提升高原新兵睡眠質(zhì)量。