馬小榮，孫健芳，于博，潘衍宏，王曉冬

1.蘭州市第二人民醫(yī)院運營管理科，甘肅 蘭州 730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院護理部，甘肅 蘭州 730046；3.蘭州市第二人民醫(yī)院院辦，甘肅 蘭州 730046；4.蘭州市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，甘肅 蘭州 730046；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院運營管理部，四川 成都 610041

科學(xué)、有效的績效分配制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理所必備的條件，對醫(yī)院的發(fā)展具有深遠意義。早在2010年，國家衛(wèi)健委在醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）中指出要將建立績效考核制度作為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。2019年國務(wù)院《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中強調(diào)要將績效考核作為進一步深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，通過績效考核促進收入分配更加科學(xué)、公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[1]?；诮陙韲倚l(wèi)生政策的要求，本研究在文獻回顧、訪談、專家函詢的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建了綜合性醫(yī)院臨床護理單元績效評價指標(biāo)體系，旨在為市級公立醫(yī)院護理人員薪酬分配和績效管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 成立護理績效考核工作小組

績效考核小組由運營管理科主任、護理部主任及6名科室護士長共8名組成。其中包括主任醫(yī)師1名、主任護師1名、副主任護師4名、主管護師2名；本科學(xué)歷6名、碩士2名；小組成員工作年限（23.13±4.85）年。主要負責(zé)整理、提煉護理單元績效評價指標(biāo)，聯(lián)系咨詢專家，對專家函詢結(jié)果進行整理、分析和匯總等。

1.2 初步構(gòu)建護理績效評價指標(biāo)體系

在查閱文獻和相關(guān)資料的基礎(chǔ)之上，了解國內(nèi)外護理績效考核的理論框架、實施方法及發(fā)展現(xiàn)狀。走訪3家省級三級綜合性醫(yī)院、2家市級三級綜合性醫(yī)院，通過與部分護理管理者及護士進行交談，了解護理績效考核實施的現(xiàn)狀及護理人員對于績效考核的看法與需求。對所收集的資料進行整理、提煉，組織小組成員討論分析。根據(jù)SMART（specific,measurable,attainable,relevant and time-based）原則[2]，以關(guān)鍵績效指標(biāo)考核法（key performance indicators,KPI）[3]為理論框架構(gòu)建了臨床護理單元績效評價指標(biāo)初級條目池，其中包括一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)28個。

1.3 實施專家函詢（Delphi法）

選取市級以上三級綜合性醫(yī)院的16名護理專家對初級指標(biāo)條目的重要性進行評分。評分采用Likert 5級分級法，最終刪除變異系數(shù)＞0.3的條目。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Excel2010、SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。計算各指標(biāo)賦值均數(shù)及變異系數(shù)（coefficient of variance,CV）、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性

專家的積極性用問卷的有效回收率和專家給予建議的百分比表示，見表1。

表1 問卷回收情況

2.2 專家的權(quán)威性

專家權(quán)威系數(shù)（Cr）=[專家的判斷依據(jù)（Ca）+專家對問題的熟悉程度（Cs）]/2。一般認為，Cr＞0.7以上即具有良好的權(quán)威性。本研究的專家權(quán)威系數(shù)見表2。

表2 專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見集中程度

專家意見的集中程度以其對咨詢指標(biāo)評分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV來表示，均值越大，變異系數(shù)越小，說明專家對指標(biāo)的意見集中程度越高，兩輪專家意見集中程度見表3。

表3 護理單元績效評價指標(biāo)兩輪專家意見集中程度

2.4 專家對指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)系數(shù)反映所有專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)的認同性，用肯得爾和諧系數(shù)（W）表示，得分在0～1之間，W越接近1，說明專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認同的一致程度越高，兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)見表4。

表4 護理單元績效評價指標(biāo)兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢結(jié)果

第一輪咨詢：專家對一級指標(biāo)提出1條修改建議，予以采納；對二級指標(biāo)提出3條修改建議，采納2條，提出2條增加條目，予以采納；提出3條刪除條目，1條合并條目，予以采納。

第二輪咨詢：專家對護理單元績效條目提出1條刪除條目，未采納，提出2條修改建議，予以采納。最終確立包含4個一級指標(biāo)，26個二級指標(biāo)的護理單元績效評價指標(biāo)體系。根據(jù)第二輪專家咨詢重要性評分結(jié)果進行歸一化處理，最終確定護理單元績效各評價指標(biāo)的權(quán)重[8]。見表5。

表5 臨床護理單元績效評價指標(biāo)條目及權(quán)重

3 討論

本研究邀請了16名擁有豐富臨床護理管理經(jīng)驗的三級綜合性醫(yī)院護理專家參與咨詢，專家數(shù)量符合Delphi法中一般專家人數(shù)要求[4]。且均為副高及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，咨詢流程嚴(yán)格按照Delphi法的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。本研究問卷的有效回收率＞90%。一般認為，Cr＞0.7以上即具有良好的權(quán)威性[6]，本研究專家權(quán)威系數(shù)＞0.80，表明專家的積極性和權(quán)威性較好，咨詢結(jié)果可靠[7-8]。專家意見的集中程度均值越大，變異系數(shù)越小，說明專家對指標(biāo)的意見集中程度越高；W越接近1，說明專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認同的一致程度越高[9]，本研究中專家意見集中度及一致性程度均較高。

工作小組對兩輪咨詢專家意見進行了認真的梳理和討論。第一輪咨詢，有專家提出一級指標(biāo)中“工作量”的表述不夠確切和嚴(yán)謹，建議修改為“工作強度與效率”。對于二級指標(biāo)中“藥占比”和“耗占比”兩項指標(biāo)，大部分專家認為在耗材及藥物的使用過程中醫(yī)生較護士占有絕對的主動權(quán)和優(yōu)勢地位。近年來，針對耗占比及藥占比的管控在學(xué)術(shù)界也存在著不同程度的爭議[10-11]，2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中對藥占比與耗占比的管控提出了新的意見，即放棄原先粗放的形式，把重心放在更符合實際的藥品（耗材）使用和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)中[1]。由于這兩項指標(biāo)與護理工作相關(guān)度不高，不適宜直接用于護理單元績效考核，專家建議刪除。成本管理對提升醫(yī)療機構(gòu)自身價值或經(jīng)濟效益具有重要的意義，也是確保醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的主要路徑。做好成本核算與控制不僅能夠促進醫(yī)療資源的合理分配與使用，更能夠優(yōu)化工作運營環(huán)境，提升服務(wù)質(zhì)量。在臨床護理單元績效考核指標(biāo)中納入成本管控項目可以加強護理人員成本控制的意識，提升護理管理的時效性[12]。但有專家提出二級指標(biāo)中“成本支出”的概念涵蓋面太廣，建議將其修改為“護理可控成本支出”?！爸匕Y監(jiān)護小時數(shù)”及“特、一級護理床日數(shù)”與“危重癥患者數(shù)”在指標(biāo)內(nèi)涵上均反映的是護理單元危重癥護理的工作負荷，建議項目進行合并。護理工作質(zhì)量方面，專家提出“分級護理質(zhì)量”是護理質(zhì)量的重要組成部分。通常情況下，綜合性醫(yī)院分級護理質(zhì)量考核是針對4個級別的綜合性考評。往往不能夠突出和細化危重癥護理質(zhì)量，建議將“危重癥護理質(zhì)量”添加為獨立考核指標(biāo)。而“護理單元管理質(zhì)量”是對科室總體護理管理工作的評價，涵蓋多方面的內(nèi)容，與護士長的管理方法、管理思路及所取得的成效有關(guān)，更適合作為護士長績效考核的評價指標(biāo)，不建議納入護理單元績效評價指標(biāo)。護理人員專業(yè)知識與技能是開展臨床護理的基礎(chǔ)，也是質(zhì)量實施的保證。護理單元績效考核指標(biāo)中缺少護理人員培訓(xùn)與考核的相關(guān)項目，根據(jù)專家建議，二級指標(biāo)中添加“護理三基培訓(xùn)與考核合格率”。同時，為更加準(zhǔn)確地描述和界定指標(biāo)內(nèi)涵，將“搶救次數(shù)”修改為“急危重癥搶救次數(shù)”。有專家建議將“護理差錯事故”改為“護理不良事件”。小組成員進行了充分論證，目前針對護理不良事件的概念尚不統(tǒng)一，普遍意義上是指一切與常規(guī)診療護理活動所產(chǎn)生的結(jié)果不相符合，可能影響診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)、延長治療時間，并可能引發(fā)護理糾紛或差錯事故的非正常事件[13]，其概念界定范疇涵蓋了護理差錯事故，更能夠反映護理缺陷管理質(zhì)量監(jiān)測的過程，有助于保障患者安全[14]，最終達成修改意見?！敖】到逃采w率”從指標(biāo)概念上來講更側(cè)重于反映健康教育知識的普及和健教行為實施的過程，對健康教育實施的結(jié)果、患者的掌握程度及健康行為的養(yǎng)成則缺乏考評，建議將其修改為“健康教育知曉率”。

各考核指標(biāo)權(quán)重的確定主要依據(jù)咨詢專家的經(jīng)驗判斷和對各指標(biāo)重要性的分析[15]。本研究中，工作強度與效率、工作難度與風(fēng)險、成本與效益、護理質(zhì)量與安全4個一級維度，是整個臨床護理單元績效考核的主體。其中，工作強度與效率考核項目中出、入院人數(shù)，實占床日數(shù)，床位使用率、周轉(zhuǎn)率等均為護理單元日常工作強度的體現(xiàn)。工作難度與風(fēng)險的二級考核項目中對急、危、重癥護理及三、四級手術(shù)量的考核，有利于績效向勞動負荷大、難度風(fēng)險高的護理單元傾斜。市級綜合醫(yī)院在發(fā)展過程中，由于受到區(qū)域內(nèi)省級綜合性醫(yī)院的影響和限制，在科室發(fā)展、?？萍夹g(shù)水平、人力資源、床位使用及空間、設(shè)備資源配置等方面均存在諸多問題和受限因素[16]。疑難危重病例及三、四級手術(shù)的質(zhì)與量同省級醫(yī)院相比較存在著一定差距。因此，專家在權(quán)衡指標(biāo)重要性時，也充分考慮到了這一點，工作難度與風(fēng)險權(quán)重賦值雖高于工作強度與效率，但差距不是非常大。從指標(biāo)的總體權(quán)重分析來看，護理質(zhì)量與安全是臨床護理單元績效考核的重點，各指標(biāo)權(quán)重占到總權(quán)重的30%，也體現(xiàn)了質(zhì)量與安全在護理管理中的核心地位。

總體臨床護理單元績效考核指標(biāo)體系秉承了“以患者為中心”的思想，在保障護理安全的前提下，質(zhì)、量并重，關(guān)注工作效率的同時權(quán)衡成本控制，有利于實現(xiàn)醫(yī)院由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量內(nèi)涵型的轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)院管理逐步走上“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的精細化發(fā)展軌道。

4 結(jié)論

科學(xué)、規(guī)范、可操作的績效考核指標(biāo)體系是績效管理有效實施的基礎(chǔ)。本研究通過文獻回顧、走訪調(diào)查及專家咨詢等方法，在充分結(jié)合市級公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀與規(guī)模、護理單元實際情況和護理工作內(nèi)涵、目標(biāo)及質(zhì)量要求等基礎(chǔ)之上，遵循客觀性、實用性和可操作性的原則，構(gòu)建了與市級公立醫(yī)院護理管理和發(fā)展相適應(yīng)的護理單元績效評價指標(biāo)體系，具有一定可借鑒性和參考性，能夠較為系統(tǒng)地反映臨床護理單元的特性及崗位特點，對提升護理工作效率和工作質(zhì)量具有導(dǎo)向作用，對激發(fā)護理人員工作的積極性、規(guī)范護理行為、促進護理管理的長效發(fā)展具有重要的意義。