李雙平，梁賢明

（1.凱米拉化學(xué)品（南京）有限公司，江蘇 南京 210047；2.瓦克化學(xué)（南京）有限公司，江蘇 南京 210047）

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，安全管理從原先由企業(yè)自主推動(dòng)已經(jīng)上升到由國(guó)家和政府監(jiān)管引導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督、企業(yè)負(fù)責(zé)、員工全面參與的階段，社會(huì)各界對(duì)于企業(yè)安全管理的期望越來(lái)越高，相關(guān)法律也越來(lái)越完善。企業(yè)安全管理工作如果存在缺陷，將會(huì)導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重傷害和死亡（SIFs，serious injuries and fatalities）事故，面臨嚴(yán)重后果。這也倒逼企業(yè)通過投入相關(guān)資源，持續(xù)完善自身的安全管理，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)事故的目標(biāo)。

那么，如何有效降低和消除嚴(yán)重傷害或死亡事故呢？這就要從風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理著手。國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室于2016 年發(fā)布了《標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南》，明確要求企業(yè)安全管理要“堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理”，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，堅(jiān)決遏制重特大事故頻發(fā)?！吨腥A人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》2021 版第4 條規(guī)定，企業(yè)要“構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制”[1]。

構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制的理論依據(jù)之一是海因里希法則，即通過解決不安全行為和不安全條件，降低未遂事故的發(fā)生率，達(dá)到減少和消除嚴(yán)重傷害和死亡事故的目的。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)和研究發(fā)現(xiàn)，很多行業(yè)或企業(yè)所統(tǒng)計(jì)的事故報(bào)告結(jié)果，與傳統(tǒng)的海因里希法則所呈現(xiàn)的比例關(guān)系，存在較大出入，尤其是嚴(yán)重傷害和死亡事故的數(shù)量，與未遂事故和一般事故數(shù)量的比例，相較于海因里希法則比例存在明顯偏差。如曹海濤等[2]通過統(tǒng)計(jì)某石油鉆井公司和某煤礦公司歷年匯報(bào)的事故數(shù)量，分析海因里希法則與安全績(jī)效關(guān)系。羅云等[3]通過統(tǒng)計(jì)原國(guó)家安監(jiān)總局公布的歷年安全生產(chǎn)事故總量和隱患數(shù)據(jù)，得出目前我國(guó)在嚴(yán)重事故和死亡人數(shù)上，相較于該法則也存在明顯偏高。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 海因里希法則

海因里希法則（Heinrich's law）是由美國(guó)著名的安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）在20 世紀(jì)提出的1:29:300 安全經(jīng)典法則。1941 年，海因里希匯總統(tǒng)計(jì)了55 萬(wàn)件機(jī)械傷害事故后，得出了一個(gè)重要的結(jié)論，在機(jī)械傷害事故的統(tǒng)計(jì)中，死亡、重傷、輕傷和未遂事故的比例為1:29:300，國(guó)際上也把這一法則叫做事故金字塔模型[4]。

該法則表明，盡管事故的發(fā)生是小概率事件，但相同的生產(chǎn)過程和不同嚴(yán)重程度的事故，概率并不完全相同。如果同類輕微事故發(fā)生多次，并達(dá)到一定概率后，重大傷亡事故也必然會(huì)發(fā)生。海因里希法則還提醒人們：如果要減少和消除嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生，就必須減少未遂事故發(fā)生的頻次，還要從源頭上控制導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn)有害因素，盡量在事故發(fā)生前就采取有效預(yù)防措施，消除事故隱患，避免嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生[5]。

1.2 聚焦高風(fēng)險(xiǎn)危害因素SIFs 模型

2014 年，由原美國(guó)BST 和ORC 健康和安全研究和咨詢公司牽頭7 家跨國(guó)公司，共同成立了一個(gè)研究小組。通過回顧過去5 年報(bào)告的事故數(shù)量，發(fā)現(xiàn)輕傷事故逐年減少，但嚴(yán)重傷害和死亡事故保持穩(wěn)定甚至增加，這與傳統(tǒng)的海因里希法則存在偏差。

該研究小組通過對(duì)上報(bào)的這些事故進(jìn)行深入定性、統(tǒng)計(jì)和根本原因分析，得出2 個(gè)主要原因：（1）嚴(yán)重傷害和死亡事故的主要根本原因與輕傷的根本原因存在很大不同；（2）導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡或潛在嚴(yán)重傷害和死亡（SIF/SIFp,serious injury and fatality potential）事故的主要根本原因僅占總事故根本原因的20%[6]。

例如：不正確地手工搬運(yùn)最常見的事故是肌肉拉傷，但該根本原因不太可能會(huì)導(dǎo)致人員死亡，它屬于不含有SIF/SIFp 危害因素的事件。而如果從3 m 以上的高度掉下來(lái)，很有可能導(dǎo)致人員嚴(yán)重受傷或者死亡，雖然這個(gè)結(jié)果也存在一定概率不會(huì)受傷，但導(dǎo)致的嚴(yán)重后果是可信的，因?yàn)樾袠I(yè)內(nèi)經(jīng)常會(huì)聽說同類事故，因此所有從3 m以上高度墜落或著缺少防護(hù)而暴露在可能墜落環(huán)境的事件都是含有SIF/SIFp 危害因素的事件。

SIFs 模型見圖1。第一層為幸免事故、不安全行為、不安全狀況事件數(shù)量，第二層為急救事件數(shù)量，第三層為醫(yī)療處理事故數(shù)量，第四層為損失工時(shí)事故數(shù)量，第五層為嚴(yán)重傷害和死亡事故數(shù)量。

圖1 SIFs 模型

其中，每一層事件或事故的發(fā)生，含有SIF/SIFp 危害因素約占同類型事件的20%。只有這些含有SIF/SIFp 危害因素的事件，在未加以有效控制的情況下，才會(huì)導(dǎo)致最終的嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生。而其他不含有SIF/SIFp 危害因素的事件，是不會(huì)直接導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡事故發(fā)生的。

因此，需要明確如下原則：（1）通過減少事故金字塔底部所有事件的發(fā)生，從而期望等比例降低和消除嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生，是不切實(shí)際的，也會(huì)極大削弱對(duì)于關(guān)鍵危害因素的投入；（2）通過在事故金字塔上每一個(gè)層級(jí)進(jìn)行監(jiān)控和測(cè)量，識(shí)別含有SIF/SIFp 危害因素的事件，并有針對(duì)性地減少和消除，可以更有效地阻斷嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生。

2 高風(fēng)險(xiǎn)危害因素判定

對(duì)于不同行業(yè)不同組織有不同的危害因素，而含有的SIF/SIFp 危害因素也不盡相同。如：危險(xiǎn)化學(xué)品的泄漏對(duì)于化工行業(yè)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡；但是在食品行業(yè)或礦山行業(yè)基本很少見，因?yàn)槭称沸袠I(yè)或礦山行業(yè)使用的化學(xué)品種類和使用量都非常少。而一個(gè)企業(yè)或者組織內(nèi)SIF/SIFp 事件的發(fā)生本來(lái)就非常少，這就為聚焦SIF/SIFp 危害因素帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。以下主要通過介紹兩種方法來(lái)判定企業(yè)或組織內(nèi)的SIF/SIFp危害因素清單。

2.1 靶向訓(xùn)練法

企業(yè)可以成立一個(gè)SIF/SIFp 判定小組，小組成員由不同部門不同崗位有經(jīng)驗(yàn)的管理者和員工組成。首先，對(duì)小組成員進(jìn)行校準(zhǔn)訓(xùn)練。通過準(zhǔn)備公司內(nèi)或行業(yè)內(nèi)的事故或事件案例，由判定小組成員通過討論，陳述各自觀點(diǎn)，在不考慮運(yùn)氣時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡事故。如果基本達(dá)成一致意見，則以小組一致通過的結(jié)果為依據(jù)，將其記錄下來(lái)，繼續(xù)判定其他事件。如此循環(huán)幾次，大家的意見基本保持一致，則可以基于此基線，來(lái)繼續(xù)判定新的危害因素是否為SIF/SIFp 危害因素。

在小組成員進(jìn)行討論時(shí)，一種有效的討論方式為：如果該危害因素重復(fù)出現(xiàn)幾十次或者上百次，是否會(huì)大概率導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡事故的發(fā)生。

靶向訓(xùn)練法是可以應(yīng)用于企業(yè)在初次建立SIF/SIFp 清單時(shí)使用的一種有效方式。該方式依賴團(tuán)隊(duì)的力量，避免個(gè)人認(rèn)知的局限性。該方法需要一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)，需要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力。

2.2 類比參照法

企業(yè)除通過靶向訓(xùn)練法獲得本企業(yè)特有的SIF/SIFp 清單外，還可以通過如下方式獲得適用于本企業(yè)的SIF/SIFp 清單：（1）收集總結(jié)本企業(yè)、本集團(tuán)內(nèi)歷年嚴(yán)重傷害事故的事故分析報(bào)告，識(shí)別導(dǎo)致該起嚴(yán)重傷害和死亡事故的主要根本原因，即為本企業(yè)SIF/SIFp 危害因素之一；（2）收集本行業(yè)或者類似行業(yè)內(nèi)的嚴(yán)重傷害和死亡事故，識(shí)別其主要根本原因，作為本企業(yè)SIF/SIFp 危害因素之一；（3）借鑒同行業(yè)內(nèi)其他企業(yè)已識(shí)別的SIF/SIFp 清單，經(jīng)過篩選和比對(duì)，確定本企業(yè)是否有可能導(dǎo)致該起事故的相同場(chǎng)景，如果可能發(fā)生，即可以列為本公司內(nèi)的SIF/SIFp 危害因素。

某化工企業(yè)部分SIF/SIFp 危害因素清單見表1。

表1 某化工企業(yè)SIF/SIFp 清單

3 SIF/SIFp 危害因素活動(dòng)識(shí)別及消除

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)ISO 45001、安全標(biāo)準(zhǔn)化、雙重預(yù)防機(jī)制等相關(guān)體系要求，企業(yè)應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，通過人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境各個(gè)方面，為全廠所有設(shè)備和作業(yè)活動(dòng)建立設(shè)備設(shè)施和作業(yè)活動(dòng)清單，然后選用合適的方法如風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析法（LS）、危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）、潛在失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）等，識(shí)別所有設(shè)備設(shè)施和作業(yè)活動(dòng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及其影響?；陲L(fēng)險(xiǎn)及其影響，參照企業(yè)內(nèi)確定的風(fēng)險(xiǎn)矩陣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[7]。如果設(shè)備設(shè)施或作業(yè)活動(dòng)中含有SIF/SIFp危害因素，該設(shè)備設(shè)施或作業(yè)活動(dòng)的嚴(yán)重性應(yīng)相對(duì)取值較大。同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果中，列為紅色或靠近紅色區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，因其嚴(yán)重性較高，很大可能會(huì)出現(xiàn)在SIF/SIFp 危害因素清單中。對(duì)于這類已識(shí)別為紅色或靠近紅色的風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，應(yīng)通過現(xiàn)有控制措施將這些活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)控制到企業(yè)可接受水平。否則，企業(yè)應(yīng)優(yōu)先集中資源增加控制措施或列入整改計(jì)劃，確保紅色的風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)得以有效控制，否則潛在的嚴(yán)重后果可能隨時(shí)會(huì)爆發(fā)。

3.2 隱患報(bào)告

識(shí)別含有SIF/SIFp 危害因素的危險(xiǎn)活動(dòng)另外一個(gè)非常有效的方式，就是全員參與，主動(dòng)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患或者未遂事件。隱患是一種持續(xù)動(dòng)態(tài)變化的過程，不可能僅依靠個(gè)別人員的突擊檢查來(lái)解決。而一線員工更貼近現(xiàn)場(chǎng)，更了解現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的異常狀況。通過一線員工主動(dòng)報(bào)告隱患或者未遂事故，主管能第一時(shí)間獲得現(xiàn)場(chǎng)信息并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和處理，也能及時(shí)將事故控制在萌芽狀態(tài)。

同時(shí)，根據(jù)SIFs 模型，員工報(bào)告的足夠多的事件中，會(huì)存在一部分含有SIF/SIFp 危害因素的隱患。通過主動(dòng)曝光這些隱患，進(jìn)行根本原因分析，能從根本上減少這類含有SIF/SIFp 危害因素的隱患的發(fā)生，持續(xù)降低嚴(yán)重傷害和死亡事故發(fā)生的概率。

3.3 聚焦運(yùn)動(dòng)及安全文化

目前越來(lái)越多的企業(yè)開始重視安全文化的建設(shè)，通過推廣安全文化，讓員工系統(tǒng)全面地參與到公司的安全管理中，也能持續(xù)深遠(yuǎn)地影響到員工的行為；而定期組織聚焦運(yùn)動(dòng)，有組織有目的地識(shí)別和消除SIF/SIFp 危害因素，精準(zhǔn)突破，重點(diǎn)宣傳，為企業(yè)迅速改善安全環(huán)境提供有效保障[8]。

企業(yè)內(nèi)聚焦運(yùn)動(dòng)案例：

（1）SIF/SIFp 消除運(yùn)動(dòng)：由SIFs 模型研究小組成員根據(jù)識(shí)別出的SIF/SIFp 清單，在組織內(nèi)發(fā)起的識(shí)別和消除運(yùn)動(dòng)。主要通過成立消除小組、建立工作任務(wù)清單、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析及事故調(diào)查、總結(jié)企業(yè)內(nèi)SIFs 清單、差距分析及工作任務(wù)清單、跟蹤落實(shí)、效果評(píng)估、宣傳與推廣。

（2）SIF/SIFp 認(rèn)可及承諾：在組織內(nèi)鼓勵(lì)員工積極匯報(bào)含有SIF/SIFp 危害因素的活動(dòng)或未遂事故，集思廣益，進(jìn)行精準(zhǔn)消除，并定期認(rèn)可匯報(bào)和消除方面有突出貢獻(xiàn)的員工，讓員工從思想上和行動(dòng)上重視這些危害因素。另外，通過管理層承諾，如宣傳海報(bào)、管理層參與視頻拍攝等，在組織內(nèi)上下形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有利于SIF/SIFp 消除文化的形成。

（3）救生規(guī)則（life-saving rules）: 由國(guó)際油氣生產(chǎn)者協(xié)會(huì)（IOGP）發(fā)起的、在部分化工企業(yè)內(nèi)進(jìn)行推廣的一項(xiàng)安全文化活動(dòng)。該活動(dòng)主要通過總結(jié)之前發(fā)生的嚴(yán)重傷害事故的根本原因，提煉出在常見的高危活動(dòng)中需要遵守的一些基本要求。這些已識(shí)別的高危活動(dòng)很多都包含SIF/SIFp 危害因素，如：登高作業(yè)時(shí)，確保安全帶100%系掛等。

4 總結(jié)及展望

風(fēng)險(xiǎn)和隱患是時(shí)刻存在的，而哪些是企業(yè)或組織可以接受的，哪些是需要重視和立即解決的，這就需要企業(yè)或組織進(jìn)行抉擇。通過介紹聚焦高風(fēng)險(xiǎn)危害因素的理論和實(shí)踐，企業(yè)或組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇合適的方式進(jìn)行識(shí)別，在較短時(shí)間內(nèi)能集中有限的資源進(jìn)行降低和消除，避免嚴(yán)重事故的發(fā)生。