曹淵卿，自翔宇，朱燕昆，袁寶紅

（昆明市延安醫(yī)院普外一科，云南 昆明 650051）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一種肥胖合并脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓等并發(fā)癥的疾病[1]。在2020 年的一項全球性研究中發(fā)現(xiàn)，全球約3% 的兒童和5% 的青少年患有MS，各國之間存在一定差異，但MS 的患病率并不隨著發(fā)展水平的提高而升高，這表明MS 發(fā)病的主要原因不是由國家財政水平?jīng)Q定的，而且全球患有MS 的兒童和青少年人數(shù)眾多，迫切需要采取多學(xué)科的干預(yù)措施[2]。同年我國北京的一項體檢數(shù)據(jù)顯示：MS 檢出率為15.69%，中心性肥胖檢出率為13.04%，超重或肥胖檢出率為51.62%，高血壓檢出率為36.91%，血TG 升高檢出率為24.13%，高血糖檢出率為17.56%，HDL-C 降低檢出率為10.76%。中年組TG 升高水平、檢出率和高血壓的檢出率較高[3]。同時有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在患有慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）的人群中，尤其以中度CKD 患者合并代謝綜合征的患病率較高，同時代謝綜合征增加了全因死亡和心血管事件的風(fēng)險，其中MS 患者的血糖和脂質(zhì)成分可能是影響心血管事件預(yù)后的主要因素。

目前腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常見的減重手術(shù)方式[5]。在對減重術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 月時血尿酸出現(xiàn)升高及降低兩種不同情況，尤其在術(shù)后1 月時血尿酸波動性較大，易導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，為探究減重術(shù)后患者血尿酸波動相關(guān)性，本次研究選取昆明市延安醫(yī)院2021 年1 月至2022 年6 月期間收治MS 患者中完成術(shù)后隨訪的80例病例，根據(jù)術(shù)后血尿酸情況分為2組，術(shù)后血尿酸較術(shù)前升高分為升高組及術(shù)后血尿酸較術(shù)前降低分為降低組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2021 年1 月至2022 年6 月期間昆明市延安醫(yī)院收治MS 患者行LSG 或LRYGB 并完成術(shù)后1 月隨訪的80例病例開展此次研究實驗，其中行LSG56例，行LRYGB24例，根據(jù)術(shù)后血尿酸分為2組，術(shù)后血尿酸較術(shù)前升高分為升高組及術(shù)后血尿酸較術(shù)前降低分為降低組，升高組男性病例8例，女性22例。降低組男性病例9例，女性41例。

納入條件：（1）患者經(jīng)臨床相關(guān)檢測，符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對代謝綜合征的診斷標準[1]；（2）患者以及患者家屬在醫(yī)務(wù)人員的講解下充分掌握了解了本次研究的所有內(nèi)容，且在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下簽署了知情同意書，依從性好。

排除標準：（1）合并酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病者；（3）有嚴重肝腎功能受損癥狀以及心功能受損癥狀的患者；（4）合并甲亢、原醛癥等對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響大的疾??；（5）不符合臨床手術(shù)指征的患者。

1.2 觀察指標

患者減重手術(shù)前及術(shù)后1 月時BMI 值、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、單核細胞占比、血尿酸、ALT、AST、肌酐、單核細胞/高密度脂蛋白等指標及其改變量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析升高組及降低組的相關(guān)指標，統(tǒng)計2組患者術(shù)前及術(shù)后的年齡、BMI、血糖、肌酐、ALT、AST、單核細胞占比、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）等指標進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，比較采用t檢驗。計算2組患者術(shù)后1 月指標改變量=（術(shù)后1 月指標減術(shù)前指標），比較采用t檢驗，相關(guān)指標采用[/n（%）]表示，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。將術(shù)后蛋白攝入量、術(shù)后飲水量、術(shù)后運動量等計量單位根據(jù)量轉(zhuǎn)換為有序變量分組并進行χ2檢驗，也對術(shù)式進行χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時將本次減重術(shù)后80例患者各指標改變量行Pearson 相關(guān)性分析，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 月比較

術(shù)前兩組患者各項指標無差異性P＞ 0.05，見表1。術(shù)后1 月除血尿酸值具有差異性P＜ 0.05，其余指標無明顯差異性P＞ 0.05，見表2。性別、有氧運動量、蛋白攝入量、飲水量、手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P＞ 0.05，見表3。

表1 2組患者術(shù)前各項指標比較Tab.1 The preoperative t test of each index in the two groups of patients

表2 2組患者術(shù)后1 月各項指標對比Tab.2 Comparison of various indicators between the two groups of patients at 1 month after operation

表3 2組患者術(shù)式、性別、蛋白攝入量、飲水量、有氧運動量比較Tab.3 The χ2 test of surgical method，gender，protein intake，water intake，and aerobic exercise in the two groups of patients

2.2 2組患者術(shù)后1 月各指標改變量比較

從總體上看，術(shù)后尿酸升高均值大于術(shù)后尿酸降低均值，2組減重術(shù)后患者血糖指標均值降低，血尿酸升高組的血糖降低值大于血尿酸降低組，甘油三脂指標均值降低，血尿酸降低組的甘油三脂降低量均值大于血尿酸升高組，而尿酸升高組的肌酐均值大于尿酸降低組，見表4。

表4 2組患者術(shù)后各指標改變量比較Tab.4 The t test of the changes of each index after the operation in the two groups of patients

2.3 術(shù)后1 月各指標改變量與尿酸改變量相關(guān)性分析

對本次研究80例患著術(shù)后血尿酸改變量與各指標改變量進行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果為術(shù)血尿酸改變量與肌酐改變量和單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），相關(guān)系數(shù)分別為0.204 和0.511。

3 討論

在中國人群中，體重的增加是血尿酸水平升高的一個重要危險因素[6]。目前，通過減重手術(shù)治療代謝綜合征（Metabolic syndrome）的安全性和有效性已被認可[7]。在國內(nèi)對2 種術(shù)式（LSG 和LRYG）的近期療效研究中，術(shù)后6 月血尿酸較術(shù)前明顯降低[8]，因此在理論上，MS 患者在接受減重手術(shù)后，血尿酸應(yīng)該會較前下降，但在對減重術(shù)后患者的隨訪中筆者發(fā)現(xiàn)，行減重手術(shù)后患者在1 月時常出現(xiàn)血尿酸升高和降低的2 種不同情況，痛風(fēng)這一癥狀也在術(shù)后1 月成為困擾患者的一個主要問題。因此開展本次研究，對術(shù)后血尿酸出現(xiàn)升高及降低情況的相關(guān)性進行分析，分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、術(shù)后的蛋白攝入量、飲水量、運動量并不是導(dǎo)致血尿酸波動的原因P＞ 0.05，肝功能的改變同樣也不能解釋術(shù)后1 月患者出現(xiàn)血尿酸升高和降低2 種情況P＞ 0.05，而甘油三酯及血糖的改變量是影響患者術(shù)后血尿酸出現(xiàn)血尿酸升高和降低的2 種不同情況的主要原因（P＜ 0.05），而且在血尿酸波動程度上看，術(shù)后1 月血尿酸升高的幅度要大于術(shù)后血尿酸降低的幅度，同時血尿酸改變量受到肌酐及單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量的影響。

在關(guān)于減重手術(shù)對高血尿酸血癥大鼠代謝和腸道菌群的影響研究中發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)通過減少攝入降低大鼠最大體重的同時，通過緩解胰島素抵抗，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血尿酸的產(chǎn)生并增加血尿酸的排出從而減少血尿酸水平，而在兩種術(shù)式對比中發(fā)現(xiàn)，行胃旁路術(shù)式組的大鼠機會致病菌群Proteobacteria 的相對豐度顯著高于袖狀胃術(shù)式組，2 種術(shù)式在術(shù)后均顯著增加大鼠腸道內(nèi)益生菌群Verrucomicrobia 和Akkermansiamucini-Phila 的相對豐度，而明顯降低機會致病菌群Escherichiacoli 的相對豐度[9]。同時在對減重術(shù)后患者血清維生素B12 與腸道菌群關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 月時為維生素B12 升高的關(guān)鍵時期，維生素B12 升高組厚壁菌門較多，未升高組普雷沃氏菌較多[10]。因此不同術(shù)式及術(shù)后1 月史的維生素B12 情況是影響術(shù)后腸道菌群變化的主要原因。目前減重手術(shù)的術(shù)式較多，人們最常比較的術(shù)式為LSG 與LRYGB，根據(jù)大華北2018 年及2019 年的報告顯示，LSG 為目前的主流術(shù)式。在美國2018 年的報告中，美國每年約25 200例減重手術(shù)，其中LSG 術(shù)式占比為61%，從效果上講，隨機試驗比較中，LSG 與LRYGB 的減重效果無差異，但在觀察性研究中，LRYGB 的減重效果要優(yōu)于LSG，而從安全性方面評價，發(fā)生嚴重不良事件（如再手術(shù)、長期住院和靜脈血栓栓塞）的30 d 風(fēng)險一般小于6%，接受袖狀胃切除術(shù)的患者為0.8% 至5.6%，接受RYGB 的患者為1.4%至9.4%，LSG 再手術(shù)率為0.5% 至3.0%，LRYGB 為0.7% 至5.0%[11]。單從2 種術(shù)式上看，LSG 不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不干擾食物的正常消化、吸收過程，而LRYGB 改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度，在國外一項Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，LRYGB 術(shù)后較LSG 更容易出現(xiàn)缺乏維生素B12 的情況[12]。本次研究中將術(shù)式與血尿酸波動情況進行了卡方檢驗，結(jié)果為術(shù)式與血尿酸出現(xiàn)波動這一情況并無相關(guān)性，但本次研究未對術(shù)后患者維生素B12 以及腸道菌群做監(jiān)測。因此不同術(shù)式造成的腸道菌群改變可能是影響術(shù)后血尿酸出現(xiàn)升高及降低2 種情況的原因。

MS 患者減重手術(shù)后血脂中各成分普遍為降低情況。在人體血脂成分中，甘油三脂作為人體內(nèi)主要能量來源物質(zhì)，在人體內(nèi)主要分布于皮下、內(nèi)臟周圍、腸系膜和大網(wǎng)膜的脂肪組織中，且高甘油三酯血癥已被證實是冠心病（CHD）的獨立危險因素[13]。在既往研究中，大多為甘油三脂與心血管內(nèi)皮細胞的損傷相關(guān)性，在本次對MS 患者行手術(shù)治療后血尿酸改變的研究中筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 月時總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的降低并沒有影響血尿酸的波動，而甘油三脂的改變量與術(shù)后血尿酸升高或降低具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)后1 月時血尿酸升高的患者甘油三脂降低含量明顯低于血尿酸降低的患者。我們根據(jù)離心作用下分子沉降速度不同，將脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，除了脂酸白蛋白外，各類脂蛋白均含甘油三脂、磷脂、膽固醇及其酯，其中甘油三脂在乳糜微粒、極低密度脂蛋白中所占含量最高，因此筆者認為在MS 患者一項或多項脂蛋白升高的成分中，其主要升高成分為甘油三脂。脂代謝是體內(nèi)重要且復(fù)雜的生化反應(yīng)，體內(nèi)各脂蛋白通過影響胰島素對葡萄糖以及脂肪的代謝作用，引起胰島素抵抗，從而造成血尿酸的異常。同時也有文獻報道內(nèi)臟脂肪面積VFA 通過干擾胰島素信號通路，產(chǎn)生胰島素抵抗，促進嘌呤合成以及影響近端腎小管重吸收等機制影響血尿酸[14-15]。因本次研究未記錄內(nèi)臟脂肪面積（VFA），所以本次研究結(jié)果只能說明在減重術(shù)后1 月時甘油三脂改變量較其他脂類成分明顯，并且在術(shù)后1 月時甘油三脂下降的程度越大，越不易出現(xiàn)術(shù)后血尿酸升高的情況。

在本次研究中，2組患者術(shù)后1 月時肌酐及單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）無差異（P＞ 0.05），但在對血尿酸改變量的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血尿酸的改變量受到肌酐及單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量的顯著影響P＜ 0.05。血肌酐主要反映了人體的腎小球濾過率，而血尿酸主要的代謝途徑為腎臟，因此血尿酸的改變量與肌酐改變量具有相關(guān)性這一點無需贅述。而單核細胞/高密度脂蛋白（MHR）是一種新的炎性標志物，目前已被運用于缺血性卒中、腎功能不全和心血管結(jié)局的預(yù)測，MHR 被認為是高尿酸血癥的獨立危險因素，且在女性中這一指標與高尿酸血癥的相關(guān)性更顯著，同時有研究認為MHR 水平與CKD 的嚴重程度及腎臟不良預(yù)后相關(guān)，高水平MHR 可能是CKD 患者腎臟不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素[16-17]。

本次研究從術(shù)式、術(shù)后飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣等多方面對術(shù)后出現(xiàn)血尿酸波動的相關(guān)性進行分析，2組患者年齡、性別、BMI 及各生化指標在術(shù)前無差異，同時對血尿酸的波動幅度相關(guān)性進行了探討，以此對減重術(shù)后患者血尿酸改變情況進行預(yù)測，從而更好的指導(dǎo)治療MS 術(shù)后早期由于血尿酸改變帶來的生活影響。