李世臻 王 麗 亓?xí)悦?劉金峰

目前, 我國強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）發(fā)病率約為0.25%～0.50%, 好發(fā)于13～31歲的青壯年人群, 且男性發(fā)病率高于女性[1］。臨床對AS的發(fā)病機(jī)制尚未明確, 認(rèn)為其可能與遺傳、環(huán)境、感染、免疫等因素有關(guān)。AS早期無任何臨床癥狀, 隨著病情進(jìn)展可累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié), 引起炎性腰背痛、脊柱強(qiáng)直、活動困難, 甚至并發(fā)眼部、腎臟及肺部病變。因此, 盡早診治有利于控制病情發(fā)展是改善預(yù)后, 具有重要意義。目前病變部位的組織學(xué)檢查是診斷AS的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于臨床工作限制和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求較難獲得患者附著點(diǎn)標(biāo)本, 因此多通過體格檢查發(fā)現(xiàn)附著點(diǎn)疼痛、腫脹、壓痛等癥狀診斷附著點(diǎn)炎。然而體格檢查的檢出率相對較低, 臨床表現(xiàn)不明顯者較難檢出。研究[2］發(fā)現(xiàn), 超聲可用于AS患者外周附著點(diǎn)檢查, 能敏感地探查肌腱端異常。另外, 紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、細(xì)胞核因子κB受體活化因子配基（receptor activator of nuclear factor κB ligand, RANKL）、護(hù)骨素（osteoprotegerin, OPG）在AS患者中均可能呈異常表達(dá), 且會隨附著點(diǎn)病變嚴(yán)重程度而發(fā)生變化[3］。本研究旨在探討超聲聯(lián)合ESR、RANKL、OPG在AS患者外周附著點(diǎn)病變中的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月 至2020年6月我院收治的AS患者34例（觀察組）和同期健康體檢者30例（對照組）, 觀察組中男20例, 女14例, 年齡19～55歲, 平均（35.12±5.25）歲；對照組中男16例, 女14例, 年齡20～54歲, 平均（35.09±5.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查資料均完整；②近3個月內(nèi)未行生物制劑或糖皮質(zhì)激素類藥物治療；③AS患者符合《強(qiáng)直性脊柱炎診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］, Bath AS病情活動指數(shù)≥4分。排除惡性腫瘤和嚴(yán)重風(fēng)濕性疾病患者。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率6～12 MHz。所有受檢者均于入院3 d內(nèi)行超聲檢查, 檢查時取仰臥位或坐位, 膝關(guān)節(jié)屈曲30°, 下肢伸展, 探查雙側(cè)股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外踝肌腱附著點(diǎn)、髕韌帶起止點(diǎn)；再取仰臥位, 雙足屈曲90°, 懸空置于床邊緣, 探查跖底筋膜、跟腱止點(diǎn)。常規(guī)超聲測量肌腱厚度和附著部位肌腱厚度, 觀察有無滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、骨贅及血流信號, 每個部位均行縱向、橫向掃查。使用格拉斯哥超聲附著點(diǎn)炎評分系統(tǒng)（Glasgow ultrasound enthestic scoring system, GUESS）[4］評估所有受檢者雙側(cè)股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外踝肌腱附著點(diǎn)、髕韌帶起止點(diǎn)、跖底筋膜、跟腱止點(diǎn)等部位的肌腱厚度、滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、骨贅及血流信號等情況。發(fā)現(xiàn)病變記1分, 未發(fā)現(xiàn)病變記0分, 得分越高表示病變越嚴(yán)重。上述操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.血清學(xué)指標(biāo)檢測：所有受檢者均于入院3 d內(nèi)抽取空腹肘靜脈血3 ml, 離心處理, 使用Sed Rate Timer 20血沉儀檢測ESR（Westergren法）, 男性＞15 mm/h為陽性, 女性＞20 mm/h為陽性；RANKL、OPG均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測, 試劑盒由捷克Bio Vendor公司提供。所有操作均嚴(yán)格遵循說明書。

3.觀察指標(biāo)：①比較兩組外周附著點(diǎn)病變檢出率；②觀察兩組外周附著點(diǎn)病變分布情況；③比較兩組ESR、RANKL、OPG和GUESS評分的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以±s表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示, 采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析診斷效能, 曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組外周附著點(diǎn)病變檢出情況

觀察組檢出外周附著點(diǎn)病變205個, 對照組檢出外周附著點(diǎn)病變41個；兩組不同部位外周附著點(diǎn)病變檢出數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。觀察組外周附著點(diǎn)病變中以骨贅（52/205, 25.37%）最常見, 其次為滑囊炎（48/205, 23.41%）、肌腱增厚（43/205, 20.98%）、骨侵蝕（25/205,12.20%）、關(guān)節(jié)腔積液（24/205, 11.71%）；對照組外周附著點(diǎn)病變中以肌腱增厚（22/41, 53.66%）最常見, 其次為骨贅（14/41, 34.15%）、滑囊炎（4/41, 9.76%）。見表2和圖1。

圖1 觀察組外周附著點(diǎn)病變聲像圖

表1 兩組外周附著點(diǎn)病變檢出情況比較 個

表2 兩組外周附著點(diǎn)病變超聲表現(xiàn)比較 個

二、兩組GUESS評分及ESR、RANKL、OPG比較

觀察組GUESS評分、ESR、RANKL均高于對照組, OPG低于對照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見表3。

表3 兩組GUESS評分及ESR、RANKL、OPG比較（±s）

表3 兩組GUESS評分及ESR、RANKL、OPG比較（±s）

GUESS：格拉斯哥超聲附著點(diǎn)炎評分系統(tǒng)；ESR：紅細(xì)胞沉降率；RANKL：細(xì)胞核因子κB受體活化因子配基；OPG：護(hù)骨素

組別觀察組對照組t值P值GUESS評分（分）8.50±3.14 4.53±2.01 12.725＜0.001 ESR（mm/h）29.91±13.72 18.31±5.52 9.090＜0.001 RANKL（pg/ml）154.01±38.96 124.78±18.18 5.860＜0.001 OPG（pg/ml）1895.25±392.52 2245.25±456.32 8.351＜0.001

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示, ESR、RANKL與滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液均呈正相關(guān)（均P＜0.05）, OPG與滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、骨贅、血流信號均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。見表4。

表4 ESR、RANKL、OPG與AS外周附著點(diǎn)病變超聲表現(xiàn)的相關(guān)性分析

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示, ESR、RANKL、OPG、GUESS評分及四項(xiàng)聯(lián)合診斷AS外周附著點(diǎn)病變的AUC分別為0.773、0.778、0.774、0.833、0.955。擬合四項(xiàng)聯(lián)合診斷的計(jì)算公式為：四項(xiàng)聯(lián)合=ESR+0.034/0.110×RANKL+（-0.002/0.110）×OPG+0.543/0.110×GUESS評分。四項(xiàng)聯(lián)合診斷的AUC與單獨(dú)診斷比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.655、2.653、2.998、2.021,P=0.008、0.006、0.002、0.042）。見表5和圖2。

表5 ESR、RANKL、OPG、GUESS評分及四項(xiàng)聯(lián)合診斷AS外周附著點(diǎn)病變的ROC曲線分析

圖2 ESR、RANKL、OPG、GUESS評分及四項(xiàng)聯(lián)合診斷AS外周附著點(diǎn)病變的ROC曲線圖

討 論

目前臨床多采用X線檢查AS附著點(diǎn)炎及評估病情, 其雖然能為AS的診斷提供參考信息, 但無法顯示附著點(diǎn)、滑囊及血流情況, 且X線檢查顯示陽性結(jié)果者多為中晚期患者, 已錯過最佳治療時機(jī)。有學(xué)者[5］建議行組織學(xué)檢查以診斷AS附著點(diǎn)異常, 但由于病理組織獲得較困難, 故臨床應(yīng)用有一定局限。近年來, 隨著超聲技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)應(yīng)用中的進(jìn)一步發(fā)展, 其可發(fā)現(xiàn)亞臨床附著點(diǎn)病變, 在AS評估中具有重要作用[6］。

本研究結(jié)果顯示, 34例AS患者經(jīng)超聲檢出外周附著點(diǎn)病變共205個, 包括骨贅52個、滑囊炎48個、肌腱增厚43個、骨侵蝕25個、關(guān)節(jié)腔積液24個、血流信號13個, 表明超聲能敏感地檢出AS患者肌腱端異常情況, 且以骨贅、滑囊炎、肌腱增厚、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液等較常見；其中, 骨贅的發(fā)生與跟腱、股四頭肌肌腱、髕韌帶受累有關(guān), 這些部位的受累又會引起關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛, 如治療不及時患者易出現(xiàn)骨侵蝕、骨贅、韌帶鈣化等情況[6］；且肌腱增厚、滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液可能與炎癥引起的病灶局部水腫、纖維化有關(guān)[7-8］。針對AS患者的上述超聲表現(xiàn), 本研究應(yīng)用GUESS評分進(jìn)行定量分析, 結(jié)果顯示觀察組GUESS評分高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示觀察組患者外周附著點(diǎn)病變程度更重, 可為反映AS疾病活動情況提供參考。

研究[9］顯示, ESR、RANKL和OPG的變化可作為診斷AS患者外周附著點(diǎn)病變的重要指標(biāo)。韓書閣等[10］研究顯示, OPG、RANKL會隨著骨量的減少而發(fā)生異常改變。正常情況下機(jī)體RANKL較少, 但由于AS患者受滑膜中活化的T細(xì)胞及滑膜成纖維細(xì)胞影響, 可產(chǎn)生大量的RANKL同時抑制OPG分泌[11-12］。本研究中觀察組RANKL高于對照組, 而OPG低于對照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。分析原因可能與骨侵蝕、骨贅、韌帶鈣化等病理改變有關(guān)。ESR是一種反映炎癥或組織損傷的特異性指標(biāo), 其升高與組織損傷程度密切相關(guān), 臨床亦將其作為發(fā)熱、炎癥、風(fēng)濕等癥狀的篩查指標(biāo)[13］。本研究結(jié)果顯示觀察組ESR高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）, 與賈連玲等[14］研究結(jié)論基本一致, 提示AS患者存在不同程度的炎癥反應(yīng)。

為進(jìn)一步明確ESR、RANKL、OPG與AS患者外周附著點(diǎn)病變的相關(guān)性, 本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示ESR、RANKL與滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液均呈正相關(guān), OPG與滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、骨贅、血流信號均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。提示ESR、RANKL、OPG均參與了AS骨質(zhì)破壞的病理過程, 通過在附著點(diǎn)部位發(fā)揮促炎作用, 導(dǎo)致AS骨質(zhì)破壞[15］。本研究ROC曲線分析顯示, ESR、RANKL、OPG及GUESS評分聯(lián)合診斷AS患者外周附著點(diǎn)病變的AUC為0.955, 高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷（均P＜0.05）, 提示超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)在一定程度上彌補(bǔ)了GUESS評分的主觀性, 對AS的診斷具有較高的臨床價值。

綜上所述, 超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)ESR、RANKL、OPG在AS的診斷中有助于及時發(fā)現(xiàn)肌腱端異常、探查外周附著點(diǎn)結(jié)構(gòu)和炎癥病變情況, 具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量相對較少, 可能存在一定偏差, 今后需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。