李光旭，周 榮，馬 健，李德勝，廖文潔，楊影楓，吳久松

(重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402160)

與開放手術(shù)比較，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)在椎間孔入路治療腰椎間盤源性疾病具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)[1]。HOOGLAND等[2]改進(jìn)了Yeung脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(YESS)技術(shù)，形成了經(jīng)典的TESSYS技術(shù)，切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)行椎間孔成形，在治療各類腰椎間盤突出癥、側(cè)隱窩狹窄等疾病中療效確切。在TESSYS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的偏心環(huán)鋸技術(shù)和可視內(nèi)鏡下多次成型技術(shù)則為某些較為復(fù)雜的疾病治療提供了內(nèi)鏡下技術(shù)支持。

脫出游離型在腰椎間盤突出中占35%～72%[3]，以往常采取后路開放手術(shù)解決，切口較大，也會(huì)對(duì)脊柱后部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞，術(shù)后易出現(xiàn)腰背痛等并發(fā)癥[4-5]。采取傳統(tǒng)的椎間孔鏡技術(shù)，重度脫垂的髓核會(huì)受到關(guān)節(jié)突、椎弓根及椎體后緣的阻擋，建立通道困難、骨塊或髓核殘留及神經(jīng)脊膜損傷等問題使其仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[6-7]。本研究回顧性分析了本院2018年8月至2020年7月脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者56例，針對(duì)Lee分區(qū)法[8]分型，采取偏心環(huán)鋸結(jié)合可視內(nèi)鏡多次成型技術(shù)治療，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年8月至2020年7月脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者56例作為研究對(duì)象，其中男26例，女30例；年齡23～78歲，中位年齡37歲；突出節(jié)段L3/4者12例，L4/5者27例，L5S1者17例。按照Lee脫出分類法[8]，5例為Ⅰ型，脫出在矢狀位上超過上位椎弓根下緣以下3 mm，為重度頭端脫出；8例為Ⅱ型，脫出位于上位椎弓根下緣以下3 mm至上位椎體下終板之間，為輕度頭端脫出；25例為Ⅲ型，脫出位于下位椎體上終板與下位椎弓根中部之間，為輕度尾端脫出；18例為Ⅳ型，脫出位于下位椎弓根中部以下，為重度尾端脫出。所有病例均經(jīng)門診復(fù)診并完成隨訪，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腰臀疼痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛；出現(xiàn)跛行、對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)下肢肌力異常、感覺麻木等明顯影響生活的癥狀，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性；影像學(xué)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)證實(shí)為單節(jié)段椎間盤脫出游離，與臨床癥狀、查體相符；經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上癥狀無改善或進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段腰椎間盤突出；(2)患有脊柱不穩(wěn)、滑脫、感染、結(jié)核、腫瘤等疾病；(3)合并廣泛的椎管發(fā)育性狹窄或中央型狹窄；(4)患有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾?。?5)同一節(jié)段存在既往手術(shù)史。

1.2方法

1.2.1治療方法 采用德國(guó)Joimax THESSYS Ⅰ SEE 脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。患者取常規(guī)俯臥位，標(biāo)記棘突連線及患側(cè)髂嵴在皮膚的投影線，根據(jù)不同節(jié)段和髓核脫出方向確定穿刺線指向?qū)?yīng)上關(guān)節(jié)突肩部，旁開距離L4/5通常為背部平面和側(cè)平面交匯線，節(jié)段向上靠棘突線內(nèi)移，穿刺方向越平，節(jié)段向下外移，穿刺方向稍大，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。同時(shí)，根據(jù)腰椎前弓、髂脊高低、髓核脫垂方向調(diào)整穿刺方向和旁開距離。在透視引導(dǎo)下將穿刺針?biāo)瓦_(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并用1%利多卡因在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外局部浸潤(rùn)麻醉，再從上關(guān)節(jié)突腹側(cè)劃入椎間孔。穿刺成功后，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，并做8 mm左右的皮膚切口。逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芎?，上入半齒套管和環(huán)鋸，余留一級(jí)導(dǎo)桿保持軸心，根據(jù)脫垂游離方向，利用偏心環(huán)鋸的向背側(cè)及脫垂方向切除骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，取出骨塊。根據(jù)脫垂的方向和范圍，在內(nèi)鏡直視下按需行多次成型，盡量減少對(duì)關(guān)節(jié)面的影響，然后置入工作套管。切除黃韌帶，取出脫垂游離髓核，探查椎管和神經(jīng)根管減壓徹底后，最后用射頻電極行纖維環(huán)破口和隆起的皺縮成形，縫合皮膚切口，無菌小敷貼覆蓋傷口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后次日可佩戴腰圍下地活動(dòng)如廁，指導(dǎo)下肢功能鍛煉；術(shù)后1周開始腰背肌功能鍛煉，但2周內(nèi)以多臥床休息為主，出院前復(fù)查CT、MRI以了解減壓情況；佩戴腰圍1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久坐、彎腰或搬重物等活動(dòng)。

1.2.2觀察指標(biāo) 分別記錄比較術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年患者的視覺模擬評(píng)分法(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分，術(shù)后1年采用改良MacNab療效[9]評(píng)估病情恢復(fù)情況。改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作及生活；良，有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，手術(shù)治療前后無差別，甚至加重。JOA評(píng)分共29分，主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，日常活動(dòng)受限度(ADL)0～14分，膀胱功能0～6分，分?jǐn)?shù)低表明功能障礙越明顯。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后患者VAS及JOA評(píng)分比較 本組56例脫出游離椎間盤患者手術(shù)均在局部麻醉+靜脈輔助麻醉下順利完成，手術(shù)時(shí)間為45～105 min，中位手術(shù)時(shí)間為65 min；術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，中位住院時(shí)間為4.2 d。與術(shù)前比較，本組病例術(shù)后復(fù)查MRI見脫出椎間盤均取出完全。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS及JOA評(píng)分比較分)

2.2術(shù)后不良反應(yīng)及隨訪情況 術(shù)后患者下肢放射痛明顯緩解，即刻患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性。有1例硬膜輕度撕裂致術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木感，1 h后麻木消失，逐出現(xiàn)患下肢刺痛感，1周治療后逐步消失。有3例出現(xiàn)下肢短暫性神經(jīng)感覺異?；蛲从X過敏，給予保守治療2周后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后半年出現(xiàn)間盤復(fù)發(fā)，因年齡大選擇保守治療后任存留患肢疼痛。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1年隨訪時(shí)：優(yōu)占69.6%(39/56)，良占23.2%(13/56)，可占5.4%(3/56)，差占1.8%(1/56)，優(yōu)良率為92.8%。見表2。

表2 改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)下術(shù)后1年隨訪情況(n)

2.3典型案例 案例1，患者，男，77歲，L4/5椎間盤重度向頭端脫出，行PELD治療。術(shù)前腰椎MRI示L4/5椎間盤向頭端重度脫出，達(dá)到上位椎體椎弓根內(nèi)緣，游離髓核呈淚滴狀，尾部與L4/5椎間隙相延(見圖1a、1b)。術(shù)中稍平建立工作通道(正、側(cè)位見圖1c、d)。術(shù)中脫出髓核位于上位椎弓根內(nèi)側(cè)緣(見圖1e)。多次環(huán)鋸后取出骨塊(見圖1f)。術(shù)后復(fù)查CT不影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面(見圖1g)。案例2，患者，女，75歲，L3/4椎間盤重度尾端脫出，行PELD治療。術(shù)前腰椎矢狀位MRI示L3/4椎間盤向尾端重度脫出，接近下位椎體椎弓根下緣(見圖2a、2b)。術(shù)中偏心環(huán)鋸建立工作通道，環(huán)鋸遠(yuǎn)端位于下位椎體椎弓根的上緣(正、側(cè)位見圖2c、2d)。術(shù)中鏡下見脫出的松散髓核(見圖2e)。術(shù)中鏡下取出髓核后探查脊膜和神經(jīng)減壓充分(見圖2f)。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI示脫出髓核組織完全取出(見圖2g、2h)。

3 討 論

腰椎間盤脫出游離型是指游離髓核組織突破后縱韌帶和纖維環(huán)進(jìn)入椎管的硬膜外間隙，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根管，可引起出行根和走行根神經(jīng)癥狀，也可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。其游離髓核組織多呈淚滴狀，尾部常與椎間隙相延，臨床常以此來確認(rèn)責(zé)任間盤(如圖1a)。經(jīng)典的后路開窗行椎間盤髓核摘除術(shù)，手術(shù)療效確切，但存在手術(shù)廣泛剝離腰背部肌肉、瘢痕粘連、骨質(zhì)切除較多及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[10-11]，復(fù)發(fā)率為5%～18%[12]。早期PELD采取經(jīng)椎間孔逐級(jí)上關(guān)節(jié)突成形的TESSYS技術(shù)，直視下能安全有效地摘除壓迫神經(jīng)根和硬膜囊的髓核組織，具有局部麻醉、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對(duì)椎旁肌肉和韌帶干擾小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較少等特點(diǎn)[13-14]；同時(shí)對(duì)于在椎間孔區(qū)的神經(jīng)壓迫和極外側(cè)椎間盤突出具有后側(cè)入路所不能比擬的優(yōu)勢(shì)；但其逐級(jí)成形操作常出現(xiàn)通道滑移偏離、損傷脊膜神經(jīng)和骨塊存留等問題[15-16]。

由TESSYS發(fā)展而來的可視環(huán)踞經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)突的一鋸成形和再次成形，既能減少放射暴露，又能更好、更安全地為解除壓迫的脫出游離髓核創(chuàng)造條件，減少神經(jīng)損傷和骨塊殘留等問題[17-18]。李海音等[19]首先提出，偏心環(huán)踞在腰椎側(cè)隱窩狹窄癥中能有效完成上關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚和椎間盤突出的減壓，減少通道滑移和過多切除骨質(zhì)的問題，且不會(huì)影響關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性。作者將2種方式相結(jié)合，在本組病例中采取一級(jí)導(dǎo)棒從上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入，逐級(jí)導(dǎo)棒擴(kuò)充后留下一級(jí)導(dǎo)棒、半齒外套筒和環(huán)鋸，再采取偏心環(huán)鋸，可以向背側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)或頭側(cè)偏斜，將成形減壓的空間偏向髓核脫出的方向，然后在可視下根據(jù)術(shù)中需要再行二次或多次成形。這樣既能避免行環(huán)鋸時(shí)滑移過大導(dǎo)致減壓目標(biāo)偏移，又能按需成形，避免過多切除破壞關(guān)節(jié)面骨質(zhì)進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)還能安全取出髓核，并充分減壓。

針對(duì)不同脫出游離到達(dá)的分區(qū)，做好詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃非常重要。首先，通過術(shù)前癥狀、查體和仔細(xì)閱讀影像資料明確需要探查的重點(diǎn)區(qū)域，然后根據(jù)需要探查的范圍設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)突成形的范圍和手術(shù)技巧要求，最終進(jìn)入通道完成鏡下操作。實(shí)踐中，大部分脫出游離的分區(qū)為Ⅲ區(qū)，即游離髓核從椎間盤層面向椎體后上部分和上關(guān)節(jié)突、椎弓根上部分形成的側(cè)隱窩區(qū)域脫出，這時(shí)上關(guān)節(jié)突成形按Kambin三角基底方向建立通道，完成椎間盤和側(cè)隱窩層面顯露探查，摘除髓核進(jìn)行椎管和神經(jīng)根管的減壓；脫出游離的分區(qū)為Ⅱ區(qū)，只需上關(guān)節(jié)突成形后向椎間盤頭側(cè)調(diào)整通道或少許再次關(guān)節(jié)突成形就可以顯露。而Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)壓迫為高度脫出游離型，需要可視環(huán)鋸多次成形才能完成通道的建立。向Ⅰ區(qū)脫出游離時(shí)，部分有時(shí)也會(huì)向上至Ⅳ區(qū)(如圖1a、圖1b)，這時(shí)首先應(yīng)該向Kambin三角底邊穿刺，避免環(huán)鋸損傷出口根，但穿刺角度要稍平進(jìn)行初次環(huán)鋸，然后在可視下向頭側(cè)進(jìn)行二次或多次成形，以滿足通道向上位椎的椎弓根下，即出口根處和椎弓根骨性內(nèi)側(cè)層面，特別對(duì)于行走根和出行根交匯處和椎間孔上份區(qū)域顯露充分，進(jìn)而完成該區(qū)域的髓核摘除和減壓。對(duì)來自Ⅲ區(qū)脫出至Ⅳ區(qū)的情況(如圖2a、圖2b)，這時(shí)在上關(guān)節(jié)突成形時(shí)加大向側(cè)隱窩的穿刺角度，可通過二次或多次成形，或者切除部分椎弓根上份骨質(zhì)，建立向椎弓根內(nèi)側(cè)通道，取出壓迫髓核并減壓，需要完成椎間盤層面、側(cè)隱窩和椎弓根內(nèi)側(cè)骨性層面整個(gè)區(qū)域的探查。針對(duì)不同分區(qū)確認(rèn)探查范圍時(shí)，如脫出的髓核組織壓迫脊膜和側(cè)隱窩區(qū)域時(shí)，重點(diǎn)探查在脫出層面的中央椎管和側(cè)隱窩；如脫出髓核壓迫椎間孔區(qū)導(dǎo)致出口神經(jīng)根壓迫時(shí)，需要在椎間孔區(qū)解除對(duì)出口神經(jīng)根的壓迫；對(duì)于極外側(cè)椎間盤壓迫出口根時(shí)，可在椎間孔鏡直接面對(duì)此區(qū)域進(jìn)行減壓；如果波及椎間孔內(nèi)外區(qū)域，則需對(duì)受壓整個(gè)神經(jīng)根管進(jìn)行探查減壓。

本研究病例均在局部麻醉+靜脈輔助麻醉下完成，脫出髓核組織均完全取出，整體優(yōu)良率達(dá)92.8%。除了偏心環(huán)鋸成形范圍的可控顯露外，詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中可視內(nèi)鏡操作避免了術(shù)中髓核組織的殘留。偏心環(huán)鋸結(jié)合可視內(nèi)鏡下成形具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，不損傷椎旁肌，從上關(guān)節(jié)突腹側(cè)成形，不破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不影響腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定；(2)避免了行環(huán)鋸時(shí)滑移偏離靶向區(qū)域，且直視下髓核脫出和減壓區(qū)域按需成形，避免了過多切除破壞關(guān)節(jié)面骨質(zhì)進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性，減少了骨質(zhì)過多破壞和骨塊殘留[20]；(3)術(shù)中直視下逐層操作進(jìn)入，安全、完整取出髓核，并充分減壓，有效減少了對(duì)硬膜及神經(jīng)根的干擾損傷，降低出血、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等發(fā)生率[21]；(4)局部麻醉下操作，減少了其他麻醉對(duì)機(jī)體的干擾風(fēng)險(xiǎn)，能與患者實(shí)時(shí)溝通，預(yù)判手術(shù)效果；(5)恢復(fù)快，早期可下地活動(dòng)。但是該技術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線，比較陡峭，尤其是高度脫出游離型椎間盤的摘除更加困難。本研究中有1例硬膜輕度撕裂，有3例出現(xiàn)下肢短暫性神經(jīng)感覺異常或痛覺過敏，考慮是術(shù)中牽拉脫出髓核組織時(shí)對(duì)神經(jīng)和脊膜干擾損傷；1例患者術(shù)后半年腰部用力后出現(xiàn)間盤突出復(fù)發(fā)，因年齡大選擇保守治療后存留部分患肢疼痛，考慮是髓核脫水退變致再突出壓迫神經(jīng)。因此，要取得良好效果，首先要熟悉椎間孔可視內(nèi)鏡的2種操作技術(shù)；其次要清楚腰椎的局部解剖結(jié)構(gòu)和患者的病例壓迫因素，制定比較詳盡的術(shù)前計(jì)劃；最后鏡下操作要輕柔，仔細(xì)探查壓迫區(qū)域的脊膜、神經(jīng)根，術(shù)中同患者有效溝通，避免損傷神經(jīng)和脊膜，清理取出髓核組織完全，減壓充分、反復(fù)探查，并同術(shù)前影像相互印證，避免遺漏。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡采取偏心環(huán)鋸技術(shù)和可視內(nèi)鏡下椎間孔成形結(jié)合技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥的療效突出，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的特點(diǎn)，近期臨床療效滿意，但需要醫(yī)生把握適應(yīng)證，做好詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃，熟練掌握手術(shù)操作的技術(shù)要點(diǎn)。