劉鴻雁，蔣姝婷，朱偉彥，燕備戰(zhàn)，史景莉

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院 輸血科，河南 鄭州 477150)

CD47是一種在多類惡性腫瘤細胞表面高表達的糖蛋白，屬于免疫球蛋白超家族成員，又被稱作整聯(lián)蛋白相關蛋白[1]。研究表明CD47可以通過與巨噬細胞上的信號調節(jié)蛋白α(signal-regulatory protein alpha，SIRPα)結合形成“Don’t eat me”信號，抑制吞噬細胞對腫瘤細胞的吞噬功能，進而使腫瘤逃逸機體的免疫監(jiān)視與攻擊[2-3]。針對這一發(fā)現(xiàn)，CD47單克隆抗體的應用可以有效與腫瘤細胞表面的CD47相結合，阻斷CD47-SIRPα信號通路的形成，促進巨噬細胞對腫瘤細胞的吞噬和清除，從而成為治療多種血液系統(tǒng)腫瘤以及實體腫瘤的新方法[4-5]。但CD47不僅存在于惡性腫瘤細胞表面，同樣廣泛表達于其他細胞型，CD47單克隆抗體的弊端是引起血細胞的凝集，有研究表明CD47單克隆抗體的應用會干擾輸血前的血清學檢測，影響輸血策略的制定，存在誤判風險，導致溶血性輸血反應的發(fā)生[6-7]。目前國內對CD47單克隆抗體影響輸血相容性檢測的干擾處理經驗尚少，本研究針對信達生物中和試劑進行病案討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年8—12月在河南省人民醫(yī)院血液科接受CD47單克隆抗體藥物IBI188(信達生物)聯(lián)合阿扎胞苷治療3例骨髓異常綜合征患者。Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)評分小于2分，各項檢查均符合藥物入組條件。本研究符合赫爾辛基宣言，通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號2020-060)，患者簽署知情同意書。

1.2 CD47單克隆抗體用藥方法IBI188從低濃度逐漸上升至高濃度，用藥濃度依次為0.1、0.3、1.0、1.0、15.0 mg·kg-1(低濃度)，第6次用藥濃度為30.0 mg·kg-1(高濃度)，后續(xù)維持該劑量。低濃度用藥每3～4 d進行1次，結束1周后進行高濃度用藥，高濃度用藥每周1次。用藥頻次均在患者各項指標允許的情況下執(zhí)行，如有特殊情況則適當順延。

1.3 試劑和設備ABO血型正反定型試劑(長春博訊，批號20210714、20210903、20211011、20211126)；正反定型血型卡(達亞美，批號50093.91.39)；不規(guī)則抗體篩查細胞(長春博迅，批號20210601、20210817)；微柱凝膠卡(長春博迅，批號20210306)；抗人球蛋白試劑(上海血液中心，批號：20210720)；改良凝聚胺試劑(中山生科，批號20210615)；血清學離心機(中科中佳)；卡式離心機(長春博研)，中和試劑(信達生物實驗用試劑)。

1.4 檢測方法(1)ABO血型及RhD血型鑒定：分別用試管法和卡式法鑒定紅細胞和血漿。(2)不規(guī)則抗體篩查：將抗篩細胞稀釋后分別用試管法和卡式法篩查。(3)直接抗人球蛋白試驗：將患者紅細胞稀釋后分別用試管法和卡式法檢測。(4)交叉配血：凝聚胺試劑試管法交叉配血，抗人球蛋白卡做卡式法交叉配血。(5)中和試劑處理：中和試劑3 000 r·min-1離心2 min，加入100 μL患者血漿，室溫靜置2 min后進行試驗。

1.5 觀察指標(1)記錄患者未用藥和用藥后血型、不規(guī)則抗體、直接抗人球蛋白試驗、交叉配血試驗的結果。(2)監(jiān)測患者輸注紅細胞后血紅蛋白的變化。(3)對照患者輸血前后總膽紅素和間接膽紅素的改變。

2 結果

2.1 患者信息(1)患者甲，男，27歲，AB型血，因確診骨髓增生異常綜合征2個月余入院，確診后曾接受口服環(huán)孢素、左旋咪唑、達那唑等保守治療，于2021年10、11月接受IBI188治療，后因骨髓穿刺療效評估病情未緩解，退出治療組。(2)患者乙，女，72歲，A型血，確診骨髓增生異常綜合征5個月余，于2021年9、10、11、12月接受IBI188治療。(3)患者丙，男，36歲，血型O型，確診骨髓增生異常綜合征5個月余，于2021年9、10、11、12月接受IBI188治療，后因肛周膿腫合并其他感染退出治療組。

2.2 不同劑量用藥對患者血型的影響患者在未使用藥物及接受低劑量藥物治療時，血型鑒定未受到影響，但高劑量用藥時非O型血患者出現(xiàn)正反定型不相符，O型血患者出現(xiàn)O細胞凝集。見表1。

表1 不同劑量治療后對患者血型的影響

2.3 不同劑量用藥對患者直接抗人球蛋白試驗、不規(guī)則抗體以及交叉配血的影響患者在未使用藥物及接受低劑量用藥治療時對直接抗人球蛋白試驗、不規(guī)則抗體和交叉配血沒有影響，但高劑量用藥對試驗產生影響。見表2。

表2 不同劑量治療后患者直接抗人球蛋白試驗、不規(guī)則抗體以及交叉配血的變化

2.4 高劑量用藥對患者血紅蛋白和膽紅素的影響患者第6次用藥24 h后不規(guī)則抗體陽性，卡式法交叉配血不相合，使用中和試劑中和血清中的CD47單克隆抗體，再用卡式法交叉配血，患者的血紅蛋白水平提升。患者甲第8次治療后出組?；颊咭业?0次用藥后病情好轉，血紅蛋白一直維持在90 g·L-1左右，未再輸血?；颊弑?次治療后出組。輸血后患者的24 h血紅蛋白和膽紅素的變化見表3。

表3 高劑量藥物治療后24 h患者血紅蛋白和膽紅素變化

3 討論

隨著對腫瘤細胞表面物質的深入研究，單抗類藥物正越來越廣泛地應用于腫瘤及其他難治性疾病的治療中，這些單抗類藥物根據(jù)不同的作用位點和作用機制，對輸血等實驗室相關檢測的干擾也越來越多地引起大家關注，任何會對紅細胞表面抗原發(fā)生反應的單抗類藥物均可能會干擾輸血相關性檢測等。其中，CD38單克隆抗體近年來對輸血相容性檢測試驗的干擾已引起輸血領域的廣泛關注。目前國內CD47單克隆抗體藥物的應用案例較少，對于處理CD47單克隆抗體對輸血相容性檢測干擾的經驗尚淺。

不同于CD38在紅細胞表面的低表達，CD47是一種廣泛表達于人類細胞表面的跨膜蛋白，其在紅細胞表面表達較高[8]，本文通過對3例受試者的分析發(fā)現(xiàn)，在入組用藥治療前患者的血型結果正反定型相符，不規(guī)則抗體篩查陰性，治療后高劑量的CD47單克隆抗體藥物引起抗人球蛋白試驗陽性，患者血漿中殘留的CD47單克隆抗體與反定型試劑相結合，干擾血型反定型結果也會與篩檢細胞結合從而導致不規(guī)則抗體篩查試驗陽性，CD47單克隆抗體的應用不僅影響交叉配血的結果，同時存在有臨床意義的血型抗體被掩蓋的風險，導致后續(xù)輸血過程中出現(xiàn)溶血性輸血反應。

CD47單克隆抗體屬于IgG4型，使用鹽水法時，凝聚胺法和卡式法交叉配血會出現(xiàn)3+～4+的凝集，不僅影響交叉配血的結果，同時存在有臨床意義的血型抗體被掩蓋的風險。本研究對患者應用中和試劑(IBI188)，高特異性中和試劑通過與血漿中殘留的CD47單克隆抗體結合，阻止CD47單克隆抗體與紅細胞表面結合帶來的干擾，中和試劑處理后再進行血型反定型鑒定、不規(guī)則抗體篩查以及交叉配血，正反定型相符，不規(guī)則抗體篩查陰性，交叉配血主次側均相合，紅細胞發(fā)放后對患者進行跟蹤，并對比患者的血紅蛋白和溶血項檢查。患者甲輸注紅細胞后血紅蛋白水平提升，但總膽紅素和間接膽紅素水平也升高，溶血的原因與藥物相關，可能是因為紅細胞上的CD47表達一種阻止程序性細胞凋亡的機制。紅細胞可能會表達“eat me”信號，使它們更容易被肝和脾中的巨噬細胞消除，因此嘗試給予小劑量的CD47單克隆抗體，先消滅相對老化的紅細胞，并刺激新紅細胞生成。大劑量治療期間，新產生的紅細胞和輸注的紅細胞不會受到影響?；颊呒椎?次治療后由于出現(xiàn)嚴重的感染，不再接受后續(xù)治療?；颊咭以谥委熯^程中未出現(xiàn)明顯的溶血現(xiàn)象，第10次用藥后病情好轉，持續(xù)用藥到療程結束，血紅蛋白一直維持在90 g·L-1左右，未再輸血?；颊弑募t細胞輸注效果也很理想，未出現(xiàn)明顯的溶血，9次治療后間接膽紅素升高，患者因合并肛周膿腫等其他疾病，停止用藥。

不同于CD38單克隆抗體的干擾可以被0.2 M二硫蘇糖醇消除，木瓜蛋白酶、胰蛋白酶、α抗胰蛋白酶、二巰基乙醇、溫自身抗體去除試劑、乙二胺四乙酸甘氨酸(去除覆蓋在紅細胞上的IgG)均無法消除CD47單克隆抗體的干擾[6-9]。本研究通過對比CD38單克隆抗體與CD47單克隆抗體的不同，結合臨床經驗，分析CD47單克隆抗體對輸血相容性檢測的干擾及其處理措施?？紤]到CD47單克隆抗體可以與紅細胞及血小板結合的特性，可以采用未結合有相應抗體的同種異體紅細胞或血小板對CD47單克隆抗體進行吸附。研究顯示，CD47抗原在不同Rh分型細胞中表達有差異[10-12]。莫春妍等[6]采用CD47抗原表達量高的Rh分型ccdee紅細胞吸收患者血漿中抗CD47單克隆抗體可以有效去除CD47單克隆抗體對輸血相容性檢測的干擾，該團隊同樣采用了血小板吸收方法，該方法相較于紅細胞吸收，可去除部分CD47單克隆抗體干擾，但是無論是紅細胞吸收還是血小板吸收均有操作費時費力的弊端，無法作為輸血科工作的首選。

正在進行的以CD47為靶點的臨床試驗藥物主要有：Forty Seven公司的人源化抗CD47單抗Hu5F9-G4，Trillium Therapeutics公司的SIRPα-Fc融合蛋白TTI-621，恒瑞醫(yī)藥的抗CD47單抗SHR1603，信達生物的抗CD47單抗IBI188，宜明昂科的SIRPα-Fc融合蛋白及雙特異性抗體IMM01。藥物抗體類型不同，處理方法也不同，Hu5F9-G4使用缺乏IgG4的抗球蛋白試劑，SHR1603和IBI188使用相應公司的中和試劑，SIRPα-Fc融合蛋白及雙特異性抗體的IMM01的影響相對弱一點[13]。斯坦福大學的研究指出單抗藥物Hu5F9-G4聯(lián)用利妥昔單抗治療霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的緩解率明顯提高[14]。羅宜洋等[15]研究發(fā)現(xiàn)SIRPα-Fc融合蛋白TTI-621在治療血液腫瘤與紅細胞結合很少，引起輕度的貧血，這對血液腫瘤患者來說是福音。宋婕等[16]的研究中指出抗CD47單克隆抗體藥物IBI188治療的患者，輸注紅細胞安全有效。隨著藥物的不斷研發(fā)，CD47單克隆抗體對輸血相容性檢測的影響會逐漸增加。本研究3例患者在入組用藥治療之前患者的血型結果正反定型相符，不規(guī)則抗體篩查陰性，凝聚胺法交叉配血和抗人球卡式配血主次側均相合。但是入組治療用藥后均出現(xiàn)血型正反定型不一致，不規(guī)則抗體篩查陽性，凝聚胺和抗人球卡式交叉配血不相合，這也證明CD47單克隆抗體的干擾不是偶發(fā)現(xiàn)象。反復繁瑣的驗證試驗包括在CD38單克隆抗體中常用二巰基乙醇、二硫蘇糖醇、木瓜蛋白酶等進行處理，均不能排除干擾，通過查閱患者病歷，查看用藥記錄，與臨床醫(yī)生進行溝通后發(fā)現(xiàn)用藥為CD47單抗，此類藥物未上市，正在臨床試驗階段，對此類藥物的了解不夠深入，因此應對措施也欠缺。

根據(jù)本病例并參考相關文獻得到以下啟示。(1)加強臨床溝通：臨床醫(yī)生應在CD47單克隆抗體治療前聯(lián)系輸血科，了解CD47單克隆抗體的抗體類型。(2)完善治療前檢測：在CD47單克隆抗體治療前盡可能地完善輸血相容性檢測，包括血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、Rh血型分型，不規(guī)則抗體陽性需要進行相應抗體的鑒定，試驗條件允許的情況下還需要對Kidd、Duffy等其他血型系統(tǒng)抗原進行鑒定，如果有條件可以增加血型的基因型檢測，或者在藥物治療前留取血漿標本。(3)無相應試劑時，可以考慮采用同種異體紅細胞或血小板對CD47單克隆抗體進行吸附。(4)如果無法吸收抗體以及同種抗體難以排除，建議輸注基因型一致的紅細胞。