周 杰 劉昊天

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044）

引言

隨著臨床醫(yī)療工作的不斷深入開(kāi)展以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程的提出，當(dāng)前醫(yī)院招聘大量的護(hù)理工作人員，醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍在不斷擴(kuò)大。而護(hù)理事業(yè)的不斷進(jìn)步，護(hù)士綜合素質(zhì)和教育背景的全面提高，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)工作的要求越來(lái)越高。廣大的護(hù)理系學(xué)生是我國(guó)護(hù)理教育事業(yè)不斷發(fā)展的新鮮血液與后備力量，提高護(hù)生的總體技術(shù)水平對(duì)于中國(guó)護(hù)理事業(yè)全面發(fā)展有進(jìn)步意義，同時(shí)也能為我國(guó)社會(huì)廣大人民群眾提供一個(gè)更好的醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)。臨床護(hù)理帶教是護(hù)理教學(xué)的一個(gè)重要組成環(huán)節(jié)，而臨床實(shí)習(xí)期間護(hù)生需要在相對(duì)有限的時(shí)間內(nèi)完成不同臨床科室的實(shí)習(xí)，是護(hù)生從課堂到臨床將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，全面了解護(hù)理過(guò)程，進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換的重要階段。然而，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)生反映，傳統(tǒng)的“灌輸、機(jī)械”的單一教學(xué)模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足學(xué)習(xí)需求，同時(shí)也極大地束縛了學(xué)生的思維。傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師為主導(dǎo)，整個(gè)教學(xué)過(guò)程過(guò)分強(qiáng)調(diào)教師的作用，忽視學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，而教學(xué)是“教學(xué)”與“學(xué)習(xí)”相結(jié)合的過(guò)程，教學(xué)的最終目標(biāo)是讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握教師所教的知識(shí)?，F(xiàn)代企業(yè)社會(huì)管理信息化，多媒體技術(shù)教學(xué)研究發(fā)展經(jīng)濟(jì)迅速，更多的新型教育工作理念應(yīng)運(yùn)而生，其中以多內(nèi)容、多層次、多形式以及通過(guò)多種教學(xué)方式方法的多元化護(hù)理進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)模式在護(hù)理帶教教學(xué)中對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生具有更強(qiáng)的感染力與吸引力。筆者通過(guò)選取2019年以來(lái)在北京大學(xué)人民醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的60名護(hù)理系大三實(shí)習(xí)生進(jìn)行數(shù)據(jù)分組教學(xué)研究，探究多元化護(hù)理管理模式在臨床帶教中的效果，并進(jìn)行系統(tǒng)分析。

一、材料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2020年12月在某大學(xué)附屬醫(yī)院大外科實(shí)習(xí)的護(hù)理系學(xué)生60名，均為大專(zhuān)三年級(jí)學(xué)生，女性，年齡21±1，無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)假時(shí)間累積不超過(guò)10天，能夠遵守科室規(guī)定并且有主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿（已排除4名男性，5名本科學(xué)歷，3名拒絕參與實(shí)驗(yàn)者）。已告知60名參與實(shí)驗(yàn)的護(hù)理實(shí)習(xí)同學(xué)此項(xiàng)研究，并簽署了該研究的知情同意書(shū)。實(shí)習(xí)同學(xué)入科后以抓鬮的形式進(jìn)行分組，單數(shù)入實(shí)驗(yàn)組，雙數(shù)入對(duì)照組，每組分別有30名同學(xué)[1]。

2.方法

（1）基線(xiàn)資料收集

兩組同學(xué)在入科分組后均需參加入科考試。考試研究?jī)?nèi)容主要涉及三個(gè)發(fā)展方面：①外科基礎(chǔ)理論知識(shí)；②外科基本操作技能（密閉式靜脈輸液技術(shù)，肌肉注射，皮下注射、留置胃管、留置尿管）；③臨床思維能力（設(shè)定一個(gè)患者在甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)傷口出血壓迫氣管呼吸困難的情景，觀察評(píng)估實(shí)習(xí)同學(xué)處理緊急情況時(shí)的反應(yīng)能力）。

（2）干預(yù)方法

參加入科考試后，對(duì)照組保留學(xué)生成績(jī)，不進(jìn)行分析，參照本系教學(xué)大綱進(jìn)行臨床教學(xué)。教學(xué)方法為對(duì)護(hù)理新生進(jìn)行入科教育，講解物品擺放、崗位職責(zé)和科室規(guī)章制度?；A(chǔ)知識(shí)：使用ppt解釋常見(jiàn)的外科疾病和基礎(chǔ)知識(shí)。外科基本技能操作能力方面：在臨床帶教過(guò)程中進(jìn)行基礎(chǔ)操作的講解。臨床思維能力：在病人手術(shù)返回病房時(shí)，在患者床邊為學(xué)生講解術(shù)后患者的健康教育、注意事項(xiàng)以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理流程。

①滲透因材施教理念。結(jié)合實(shí)習(xí)大綱的具體要求，靈活整合教學(xué)內(nèi)容。護(hù)理教研室積極整合各類(lèi)教學(xué)資源，尋找教學(xué)要求的異同點(diǎn)，堅(jiān)持追求輕重兼顧。針對(duì)教學(xué)大綱內(nèi)容，醫(yī)院近年來(lái)研制的新技術(shù)，罕見(jiàn)搶救病歷，核心業(yè)務(wù)，由護(hù)理教研室組織全院，展開(kāi)大講課。講專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容前，由病區(qū)總帶教處于新一輪教學(xué)年度前，將涵括各類(lèi)常見(jiàn)疾病的護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)等相關(guān)內(nèi)容，上交至教研室，護(hù)理部總代教再與內(nèi)外科總代教聯(lián)合審查部署，商議具體日程，進(jìn)行合理安排，確保講課內(nèi)容豐富、有效，滿(mǎn)足于臨床實(shí)際的基本要求，充分凸顯教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性，避免出現(xiàn)內(nèi)容重復(fù)的情況，達(dá)到知識(shí)共享，提升教育水平的效果，為培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士綜合能力，奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

②應(yīng)用現(xiàn)代手段，增強(qiáng)感性認(rèn)知。護(hù)理教員方面聘請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家，針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士在實(shí)習(xí)過(guò)程中，容易產(chǎn)生的多類(lèi)問(wèn)題展開(kāi)細(xì)化教學(xué)。以多媒體作為輔助，促使實(shí)習(xí)護(hù)士掌握實(shí)際展開(kāi)工作活動(dòng)時(shí)，需要關(guān)注的多項(xiàng)問(wèn)題，例如，書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)容易產(chǎn)生的問(wèn)題，或者是在護(hù)理過(guò)程中，易忽視的安全因素與護(hù)理環(huán)節(jié)，以及針對(duì)患有疑難雜癥的病人，如何進(jìn)行護(hù)理。由帶教老師負(fù)責(zé)，協(xié)助護(hù)理專(zhuān)家采用多媒體，將各類(lèi)知識(shí)以極具藝術(shù)性的形式，展示給實(shí)習(xí)護(hù)士。通過(guò)運(yùn)用多媒體輔助，掌控知識(shí)的講解節(jié)奏，保證以清晰的條理，適當(dāng)?shù)墓?jié)奏，將護(hù)理時(shí)的各類(lèi)行為問(wèn)題，以清晰明了的方式展現(xiàn)在實(shí)習(xí)護(hù)士的眼前，充分凸顯教育的趣味性，為強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)士綜合能力，做出了有效輔助[2]。

③集中示范，分散訓(xùn)練。為去異求同，確保實(shí)習(xí)護(hù)士的綜合能力達(dá)到一定的高度，秉承集中示范、分散訓(xùn)練的原則，針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士展開(kāi)逐項(xiàng)示范指導(dǎo)。在接受過(guò)示范指導(dǎo)后，實(shí)習(xí)護(hù)士在處于各個(gè)實(shí)習(xí)區(qū)域，展開(kāi)單項(xiàng)操練。針對(duì)一些臨床上比較少見(jiàn)的護(hù)理操作，構(gòu)建實(shí)訓(xùn)病房，將護(hù)理操作實(shí)際步驟，統(tǒng)一示范給實(shí)習(xí)護(hù)士。秉承著先易后難的基本原則，在進(jìn)行逐一示范后，引導(dǎo)各實(shí)習(xí)護(hù)士完成分散訓(xùn)練，直到確保實(shí)習(xí)護(hù)士能夠順利完成實(shí)踐為止。在最后，由護(hù)理操作師方面，負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士展開(kāi)定期的抽查考試，將其成績(jī)載入日常評(píng)定中。采用此種方式，促使實(shí)習(xí)護(hù)生以原有經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，深入掌握各類(lèi)基礎(chǔ)操作以及專(zhuān)業(yè)性的操作流程。

考試結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組對(duì)學(xué)生成績(jī)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，采取個(gè)性化、多樣化的教學(xué)方法。根據(jù)各位實(shí)習(xí)同學(xué)的成績(jī)分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)同學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化重點(diǎn)教育教學(xué)。教學(xué)方法如下，對(duì)新入科學(xué)生進(jìn)行入科教育，講解實(shí)習(xí)安排、工作職責(zé)、規(guī)章制度?；A(chǔ)知識(shí)：運(yùn)用ppt講解常見(jiàn)外科疾病及基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)運(yùn)用問(wèn)卷星的形式建立常見(jiàn)外科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)題庫(kù)，學(xué)生可以重復(fù)答題，查看錯(cuò)題解析，反復(fù)學(xué)習(xí)加深記憶，提高基礎(chǔ)知識(shí)。其次是挑戰(zhàn)答題項(xiàng)目，根據(jù)實(shí)習(xí)同學(xué)每天在科里實(shí)習(xí)中講解到的外科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與操作重點(diǎn)部分的知識(shí)內(nèi)容，進(jìn)行挑戰(zhàn)答題，以了解實(shí)習(xí)同學(xué)每日實(shí)習(xí)過(guò)程對(duì)帶教老師講解的內(nèi)容的掌握情況，并及時(shí)給予點(diǎn)評(píng)，加深學(xué)習(xí)效果與知識(shí)點(diǎn)的掌握，通過(guò)與同學(xué)們的互動(dòng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。基本操作技能方面，在臨床教學(xué)過(guò)程中講解基本操作，通過(guò)多媒體錄制基本操作的視頻方便實(shí)習(xí)生反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，在視頻中著重講解操作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，發(fā)放各項(xiàng)基礎(chǔ)操作的操作流程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)利用臨床技能中心讓實(shí)習(xí)生練習(xí)操作技能，并對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)操作中遇到的問(wèn)題給予及時(shí)的反饋，并在入科時(shí)給同學(xué)們建立微信群，以便于隨時(shí)與同學(xué)溝通，從一開(kāi)始練習(xí)操作時(shí)就要嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)同學(xué)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免錯(cuò)誤操作觀念的形成，同時(shí)養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，也是為學(xué)生日后進(jìn)入臨床提供自我保護(hù)，減少因錯(cuò)誤或不正確操作導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。臨床思維能力，設(shè)置各種外科手術(shù)后常見(jiàn)的突發(fā)事件，為同學(xué)講解應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的處理方法與流程，并結(jié)合臨床技能中心，在講解后為實(shí)習(xí)同學(xué)設(shè)置各種術(shù)后需緊急搶救的場(chǎng)景，并讓同學(xué)進(jìn)行模擬操作，最后根據(jù)實(shí)習(xí)同學(xué)在搶救過(guò)程中的應(yīng)急與處理方法給予及時(shí)的評(píng)價(jià)，以加強(qiáng)對(duì)學(xué)生在搶救或突發(fā)事件中的應(yīng)變能力，提高護(hù)理和搶救能力，最后在每位同學(xué)的搶救處理結(jié)束后讓他們互相評(píng)價(jià)，共同探討救治過(guò)程中存在的問(wèn)題及采取措施的優(yōu)缺點(diǎn)，讓同學(xué)成為教學(xué)的主體，帶動(dòng)同學(xué)進(jìn)行思考，為同學(xué)們即將進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，如工作后在臨床上遇到類(lèi)似的突發(fā)的緊急情況時(shí)，能夠快速準(zhǔn)確地采取正確的處理措施與方法，以達(dá)到最高效率的搶救效果，減少患者的痛苦，保證患者的安全。

（3）干預(yù)結(jié)束再次評(píng)估

出科前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組再次進(jìn)行考核，考核分為三個(gè)部分（注：出科考試內(nèi)容與入科考試內(nèi)容不同）：

①外科基礎(chǔ)知識(shí)。

②外科基本操作技能（密閉式靜脈輸液技術(shù)，肌肉注射，皮下注射、留置胃管、留置尿管）。

③臨床思維能力（設(shè)置外科常見(jiàn)突發(fā)病情變化的情景進(jìn)行模擬，根據(jù)實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)突發(fā)事件的處理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)）。最后對(duì)帶教老師的教學(xué)方法進(jìn)行工作滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，根據(jù)兩組實(shí)習(xí)同學(xué)的出科成績(jī)及教學(xué)質(zhì)量滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果可以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能、臨床思維能力滿(mǎn)分均為100分。滿(mǎn)意度調(diào)查的內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和接受程度，每項(xiàng)內(nèi)容均為10分，分值越高則滿(mǎn)意度越高。

二、結(jié)論

1.兩組護(hù)生入科考試成績(jī)對(duì)比

根據(jù)兩組護(hù)生的平均成績(jī)（包括外科基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能、臨床思維能力），入科時(shí)實(shí)習(xí)護(hù)生成績(jī)相近，綜合知識(shí)水平相當(dāng)。差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.兩組護(hù)生出科考試成績(jī)對(duì)比

經(jīng)過(guò)為期2月的臨床帶教，實(shí)驗(yàn)組的基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能、臨床思維能力的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

3.兩組護(hù)生臨床帶教滿(mǎn)意度對(duì)比

對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行分組匿名制滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果如下（平均分）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)于臨床帶教的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果表明，實(shí)施多元化教學(xué)的護(hù)生的學(xué)習(xí)成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的護(hù)生。對(duì)于多元化教學(xué)，不僅可以有效提高學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能和臨床思維能力，而且深受學(xué)生喜愛(ài)（詳見(jiàn)兩組實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)滿(mǎn)意度對(duì)比）。是一種值得臨床推廣的教學(xué)模式。

四、討論

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生將在校習(xí)得的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理工作知識(shí)技巧，以勝任臨床護(hù)理工作的必要捷徑，但實(shí)習(xí)護(hù)生往往護(hù)理操作不熟練，觀察患者病情和護(hù)理?yè)尵饶芰^差。臨床經(jīng)驗(yàn)較少，缺乏有效的護(hù)患溝通技巧；不熟悉醫(yī)院環(huán)境、相關(guān)規(guī)章制度、護(hù)理工作流程等，缺乏獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力，未能形成臨床思維等缺陷。在這個(gè)重要發(fā)展階段我們需要臨床帶教老師可以擁有自己專(zhuān)業(yè)精神和思想，協(xié)調(diào)實(shí)習(xí)生之間的人際關(guān)系，保證在臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)習(xí)生的職業(yè)技術(shù)安全，能傳授學(xué)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)能力以及標(biāo)準(zhǔn)的操作技能，引導(dǎo)學(xué)生做好護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變。教學(xué)過(guò)程中帶教老師與學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)交流，對(duì)其優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，可有效提高其學(xué)習(xí)積極性，對(duì)表現(xiàn)不佳者提出改進(jìn)意見(jiàn)，可促使其更好掌握相關(guān)知識(shí)。

本次研究同樣存在不足之處，由于來(lái)我科實(shí)習(xí)的護(hù)生例數(shù)較少，本次研究的樣本量不足，研究時(shí)間跨度大，樣本構(gòu)成整體上也相對(duì)單一，如此可能會(huì)對(duì)最后的結(jié)果的準(zhǔn)確性帶來(lái)一定的影響，但其影響仍在可控范圍內(nèi)；且多元化教學(xué)模式對(duì)于帶教老師的知識(shí)儲(chǔ)備，多媒體信息化的應(yīng)用有很高的要求，高素質(zhì)、高水平的帶教老師也是提高教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)與前提，這也要求肩負(fù)臨床帶教工作的教師應(yīng)具有扎實(shí)的理論知識(shí)，熟練的操作技巧以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，了解與疾病有關(guān)的新概念，指導(dǎo)護(hù)生準(zhǔn)確尋找護(hù)理中存在的問(wèn)題。