郄會 李丹 李晨曦 蘆琳 竇晨雷 張帆 單麗華

腺樣體(adenoid，Ad)和扁桃體(tonsil，Tn)肥大是兒童常見病，患病率為34.46%[1]。長期病理性肥大導(dǎo)致張口呼吸，產(chǎn)生腺樣體面容，嚴重時出現(xiàn)兒童OASHS，表現(xiàn)為呼吸睡眠異常，認知障礙及行為問題，甚至引起心肺并發(fā)癥或死亡[2]。近年來兒童呼吸障礙引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[3]。一般認為腺樣體體積在4～6 歲時增長最快，6～7 歲時最大，10 歲以后逐漸退化萎縮。然而在正畸臨床，經(jīng)常遇到一些成人Ad和Tn仍然肥大，并未發(fā)生退化。

肥大Ad或和Tn切除術(shù)是常規(guī)、有效的治療方法，可以改善肥大的Ad和Tn造成的呼吸系統(tǒng)損害，但手術(shù)切除的適應(yīng)癥國內(nèi)國際尚不統(tǒng)一。目前尚不清楚如何鑒定Ad或和Tn是否發(fā)生病理性肥大，沒有明確的客觀標準來評估它們的大小或推斷它們是否隨著時間的推移而增大、減小或保持不變[4]。因此，肥大Ad是否需要手術(shù)切除一直困惑醫(yī)生和患者，需要明確Ad和Tn肥大的發(fā)展軌跡，為醫(yī)生決定是否進行Ad和Tn切除術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及其納入標準

選擇2015～2019 年初次于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔正畸科就診，年齡9～16 歲，診斷為骨性II類1分類錯畸形(ANB>4.7°)伴有口呼吸的患者為實驗組，同期骨性II類1分類錯畸形(ANB>4.7°)無口呼吸患者為對照組。2 組受試者年齡性別分布見表1。排除標準：(1)除口呼吸外有其他不良習(xí)慣；(2)有正畸治療史、先天性疾病家族史及明顯骨骼畸形；(3)有哮喘、支氣管炎、心臟病史、甲狀腺疾病等全身系統(tǒng)性疾??；(4)有夜間睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象。

表1 2 組受試者年齡性別分布

1.2 研究方法

1.2.1 口呼吸的診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、呼吸測試和X線檢查綜合診斷。詢問是否有Ad肥大、Tn肥大、慢性鼻炎等相關(guān)病史；詢問是否有口呼吸情況，嘴唇位置，特別是睡眠時的情況，有無打鼾等。臨床檢查是否有Ad面容。呼吸測試包括鏡面檢查和含水實驗。

1.2.2 測量X線頭顱側(cè)位片 采用同一設(shè)備(SOREDEX，芬蘭)常規(guī)拍攝。所有X線頭顱側(cè)位片由同一醫(yī)生培訓(xùn)后測量，所有項目測量3 次，取平均值。

Ad大小及Tn大?。合贅芋w厚度(A)：矢狀方向沿斜坡顱外面做一切線B,取腺樣體最突點A1向B作垂線，A1與垂足(C)間的距離記為A;鼻咽氣道寬度(N)：A1C的反向延長線與鼻咽部氣道前緣相交，交點為N1,A1N1的距離記為N;腺樣體厚度與鼻咽氣道寬度比值(A/N)：腺樣體厚度與鼻咽氣道寬度的比值；咽扁桃體厚度(T)：咽扁桃體最突出處前后徑；扁桃體處氣道寬度(P)：咽扁桃體最突出處距離氣道后壁距離；扁桃體厚度與氣道寬度比值(T/P): 咽扁桃體厚度與對應(yīng)氣道前后徑的比值；扁桃體肥大分度(T°)：扁桃體沒有超過舌腭弓記為Ⅰ°；扁桃體超過了舌腭弓，沒有超過咽腭弓記為Ⅱ°；扁桃體超過了咽腭弓，到達或超過咽后壁中線記為Ⅲ°。0～Ⅰ°計分為0，Ⅱ°計分1，Ⅲ°計分為2(圖1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。與口呼吸發(fā)生相關(guān)因子的篩選采用Logistic回歸分析進行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者共104 例，其中口呼吸54 例，鼻呼吸50 例。各組例數(shù)、性別與年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

恒牙期與替牙期比較，恒牙期的A/N值明顯小于替牙期組(P<0.05)，其他值無明顯差異(P>0.05)(表2)。

口呼吸與鼻呼吸組間比較，替牙期口呼吸組的A/N值顯著大于鼻呼吸者(P<0.05)，恒牙期口呼吸者A/N值顯著大鼻呼吸者(P<0.05)，其他無顯著差異(P>0.05)(表2)。

各組間口呼吸與鼻呼吸恒牙期和替牙期間Tn大小的比較見表3。

將所有測量指標納入口呼吸相關(guān)影響因素logistics回歸分析，結(jié)果A/N值與口呼吸密切相關(guān)，A/N值增加是發(fā)生口呼吸的危險因素見表4。Ad與Tn大小經(jīng)相關(guān)分析，結(jié)果r值為0.293，P值為0.003，表明Ad和Tn有顯著相關(guān)性。

表4 兒童口呼吸多因素logistics回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大及扁桃體的肥大均與兒童口呼吸存在相關(guān)性，均是導(dǎo)致兒童OSAHS的主要原因。

3 討 論

頜骨及氣道骨性框架的發(fā)育異常是兒童OSAHS的病因之一，也是成人OSAHS的重要影響因素[5-6]。臨床發(fā)現(xiàn)OSAS多見于安氏Ⅱ類患者，而Ⅲ類患者少見。骨性II類兒童鼻咽部和口咽部都在頸椎骨齡分期的加速期和高峰期快速生長，以后生長較慢[7]。與其他骨型相比，骨性Ⅱ類兒童口咽段氣道均相對狹窄[8]。因此本研究選擇骨性Ⅱ類患者作為研究對象。兒童Ad肥大和口咽部狹窄將導(dǎo)致頜面部發(fā)育障礙，也是造成兒童口呼吸的關(guān)鍵因素。Ad/Tn手術(shù)切除是治療兒童OSAHS的一線方法，可以明顯減少患兒的呼吸事件，改善睡眠結(jié)構(gòu)[3]，但目前國內(nèi)外對輕、中度OSAHS是否手術(shù)切除尚存在爭議，Ad肥大何時發(fā)生退化萎縮尚不明確。本研究口呼吸恒牙期患者(平均14 歲)肥大Ad并沒有出現(xiàn)退化萎縮，何時萎縮還有待觀察。Marcus等[9]認為早在3～6 歲起肥大Ad即對兒童的頜面部發(fā)育產(chǎn)生影響，若不及時處理，引起的頜面部畸形將是不可逆的。Brunelli等[10]研究顯示，肥大Ad切除1年后，口呼吸引起的頜面部畸形有明顯的逆轉(zhuǎn)。因此，肥大Ad/Tn需要盡快診斷，盡早治療。

影像學(xué)判斷Ad肥大的常用指標是A/N值，方法簡便易行，較單純測定Ad厚度更為客觀。一般認為，A/N值0.5～0.6為正常，0.61～0.70為中度肥大，>0.71為重度肥大(病理性肥大)[11]。呼氣末A/N值>0.80從影像學(xué)角度可考慮為重度OSAHS，且與OSAHS病情有很好的相關(guān)性[12]。潘鄂武等[13]對結(jié)合臨床癥狀和鼻咽鏡檢查診斷為Ad肥大，經(jīng)保守治療無效的120例患兒手術(shù)切除Ad，鼻咽側(cè)位檢查A/N在0.61～0.89之間。本系列研究還顯示懸垂后間隙和A/N值是發(fā)生口呼吸的獨立危險因素，說明除了Ad肥大，口咽部狹窄也是造成呼吸障礙的關(guān)鍵因素，這可能是部分OSAHS兒童手術(shù)切除肥大Ad后效果不良的原因之一。本研究替牙期口呼吸組A/N值平均57%，比診斷標準偏低，與本研究兒童年齡稍大有關(guān)，也可能與鼻咽側(cè)位片需要患兒仰頭、張口拍攝有關(guān)。鼻咽側(cè)位片與頭顱側(cè)位片上氣道間差異有待進一步研究。

Ad與Tn間有顯著相關(guān)性，與Ishida等[4]研究結(jié)果一致，這與臨床肥大Ad與Tn常一起切除一致。

總之，兒童腺扁桃體肥大和口咽部狹窄是造成兒童口呼吸的關(guān)鍵因素。臨床工作中，應(yīng)重視骨性Ⅱ類下頜后縮患者上氣道狹窄情況，應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀進行綜合判斷，及時與耳鼻喉科醫(yī)生會診，采取多學(xué)科聯(lián)合手段打開氣道。但腺樣體以及扁桃體的肥大并不是影響病情嚴重程度的唯一指標，腺扁桃體切除術(shù)后睡眠呼吸癥狀不一定就會消失。對于兒童OSAHS，臨床治療不止局限于切除腺樣體及扁桃體，有顱頜面部結(jié)構(gòu)異常的兒童，需要進行正畸治療等多學(xué)科協(xié)作治療，制定完善的治療方案。