郝松茂 吳玉家 沈恒麗

1 許昌奧拉克醫(yī)療美容門診部整形外科，河南省許昌市 461000；2 北京麗都醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科； 3 許昌市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科

隨著居民生活水平提升，人們對面部輪廓美的要求越來越高[1]。面部下部肥大為常見癥狀，其主要與下頜角肥大外翻、面部軟組織(咬肌、面部多余脂肪)肥大有關(guān)。頰脂墊切除術(shù)、雙側(cè)咬肌注射肉毒素均為臨床常見改善面部輪廓的手段[2]，其中，雙側(cè)咬肌注射肉毒素對患者損傷小，且效果確切[3]，但也存在上瞼下垂、肌肉無力等不良反應(yīng)[4]；頰脂墊切除術(shù)能改善“嬰兒肥” 臉形，且經(jīng)口內(nèi)切口治療，能避免損傷神經(jīng)血管、殘留面部瘢痕等[5]，但目前臨床將兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。基于此，本文選取許昌奧拉克醫(yī)療美容門診部收治的114例面部輪廓塑形患者，以探討頰脂墊切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)咬肌注射肉毒素的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年6月許昌奧拉克醫(yī)療美容門診部收治的114例面部輪廓塑形患者，依照其意愿按不同治療方式分組。對照組55例，女50例，男5例，年齡20～43歲，平均年齡(31.59±5.20)歲，面部特征：14例下頜角區(qū)咬肌肥大、21例國字形臉、10例圓形臉、2例頰部豐滿、8例頰部輪廓不明顯；觀察組59例，女53例，男6例，年齡20～43歲，平均年齡(30.42±5.17)歲，面部特征：11例下頜角區(qū)咬肌肥大、26例國字形臉、8例圓形臉、5例頰部豐滿、9例頰部輪廓不明顯。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)均伴有咬肌肥大或面部脂肪豐滿等癥狀；均為首次接受治療；目的明確，自愿接受面部輪廓塑形；知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下角頜肥大；拒絕下頜骨截骨手術(shù)；全身器質(zhì)性疾??；張口受限、咬肌功能異常；精神類疾病；其他口腔功能障礙；面部手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 對照組：接受雙側(cè)咬肌注射肉毒素治療。100U肉毒素+2ml生理鹽水，稀釋為50U/ml注射液，生理鹽水注入過程中緩緩沿壁注入，盡量避免氣泡產(chǎn)生，指導(dǎo)患者用力咬合咬肌，將咬肌最高點(diǎn)處作為A點(diǎn)、A點(diǎn)后上方1cm處作為B點(diǎn)，A點(diǎn)前下方1cm處為C點(diǎn)、A點(diǎn)前方1cm處作為D點(diǎn)，A點(diǎn)下方1cm處作為E點(diǎn)，注射器抽取1ml藥液，于A點(diǎn)注射0.5ml，B點(diǎn)注射0.2ml，C、D、E點(diǎn)各注射0.1ml，可根據(jù)患者兩側(cè)咬肌實(shí)際大小調(diào)整注射劑量，若患者咬肌大小不對稱，可適當(dāng)增加或減少劑量，每側(cè)注射量為24～50U，每6個月注射1次，3次為1個療程。

1.3.2 觀察組：接受頰脂墊切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)咬肌注射肉毒素治療。在肉毒素注射(注射方法同對照組)7d后，行頰脂墊切除術(shù)。局麻，暴露頰部，經(jīng)口內(nèi)入路，使用1%利多卡因+0.1%腎上腺素行局部浸潤麻醉，從齦溝液第1、2磨牙黏膜，于腮腺管下1cm處做切口，約0.1cm，切開黏膜、黏膜下層，血管鉗鈍性分離頰肌纖維，促使頰脂墊包膜暴露，打開，術(shù)者將手指伸入口腔，壓迫顴弓下方，待頰肌墊脫出切口后，輕拉，鈍性游離，注意緊貼包膜進(jìn)行，分離過程中注意避免損傷周圍組織；使用血管鉗鉗夾頰肌墊根部，進(jìn)行對稱性切除，如根據(jù)對側(cè)臉型切除另一側(cè)部分脂肪組織，若兩側(cè)充盈程度不同，可給予不等量切除，切除均以術(shù)中圓鈍的面部曲線變得平滑，豐滿的圓臉得到改善為準(zhǔn)，一般情況下切除質(zhì)量為4g，電凝止血。術(shù)后7d拆線，其間常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：分別于治療后3個月、6個月進(jìn)行評估，判定標(biāo)準(zhǔn)：整形部位輪廓對稱、豐滿、手感平整光滑，且與周圍組織無差異為顯效；整形部位輪廓對稱、豐滿、手感平整光滑，但與周圍組織存在輕微差別為有效；整形部位輪廓塌陷，與周圍組織存在明顯差異為無效[6]。將顯效率納入總有效率。(2)面部三條曲線長度之和：分別于治療前后測量，3條曲線長度分別為：①從右耳郭與面部連結(jié)的最低點(diǎn)，橫過鼻唇溝中點(diǎn)，對稱到左耳郭最低點(diǎn)的圍度；②從右耳郭與面部連結(jié)的最高點(diǎn)，經(jīng)下頜骨邊緣過下頜中部最低點(diǎn)，對稱到左耳郭最高點(diǎn)的圍度；③下頜與頸交界成轉(zhuǎn)折處的平行圍度。測量時(shí)軟尺緊貼皮膚，每條曲線測量3次，取平均值。(3)美觀度：于治療后1個月、3個月、6個月、12個月，采用自制量表評估，內(nèi)容包括對稱性、平整性、流暢性、豐滿度等，總分100分，得分越高表示美觀度越好。量表分別由醫(yī)師、患者填寫，之后取平均值。(4)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后3個月、6個月，觀察組治療總有效率均較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[n(%)]

2.2 面部三條曲線長度之和 治療后，兩組面部三條曲線長度之和均減小，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組面部三條曲線長度之和對比

2.3 美觀度 治療后1個月，兩組美觀度對比無明顯差異(P>0.05)，而治療后3個月、6個月、12個月觀察組美觀度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組美觀度對比分)

2.4 并發(fā)癥 兩組治療后均無咬合障礙、神經(jīng)損傷、腮腺管損傷等并發(fā)癥，僅對照組有1例因個人原因?qū)е旅娌考t腫，且經(jīng)及時(shí)處理后完全恢復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，無明顯差異(P>0.05)。

3 典型案例

患者女性，28歲。術(shù)前CT檢查顯示下頜骨雙側(cè)咬肌肥大，伴有頰脂墊增厚現(xiàn)象，左側(cè)明顯增厚，雙側(cè)不對稱。術(shù)后1個月，面部正位、側(cè)位輪廓明顯改善，對改善效果滿意。手術(shù)前后對比圖如下，見圖1～4。

圖1 術(shù)前正位照 圖2 術(shù)前側(cè)位照

圖3 術(shù)后1個月正位照 圖4 術(shù)后1個月側(cè)位照

4 討論

面部形態(tài)豐富，如圓形、方形、橢圓形、菱形等，通常情況下，影響人類面中下部輪廓形態(tài)的因素較為復(fù)雜，可包括骨骼、皮下脂肪、肌肉、頰脂墊肥厚等。臨床發(fā)現(xiàn)，對于雙側(cè)面頰部過于豐滿者，即臉部輪廓呈圓形或方形臉者，多伴有下頜角骨性肥大、外翻畸形，而70%以上者為下頜骨正常發(fā)育，但因咬肌過于肥厚或頰脂肪墊肥大而引起方臉、圓胖臉。面下部1/3輪廓對整張臉部輪廓美學(xué)具有十分重要的作用[7]。

頰脂墊切除的美容作用為減輕面中部肥厚，使顴弓及下頜骨表現(xiàn)出較為自然且圓滑的輪廓，從而產(chǎn)生一個微微凹陷的面容。頰脂墊切除術(shù)主要是去除頰脂墊體部、頰突脂肪，而翼腭突、翼突、顳突深部的脂肪對于手術(shù)效果無明顯影響。對于術(shù)中操作，臨床醫(yī)師切忌將脫出切口的脂肪全部去除，因?yàn)檫^多地去除脂肪可導(dǎo)致頰部凹陷難以糾正，甚至過多的取出脂肪可能會引起頰部衰老征，一般以4～5g為宜；另外，頰脂墊切除術(shù)是在口腔內(nèi)進(jìn)行操作的術(shù)式，在此操作環(huán)境下難以達(dá)到完全無菌的環(huán)境，術(shù)后易發(fā)生感染，可輔以必要的抗炎治療。頰脂墊切除術(shù)未見嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)中操作粗暴，可導(dǎo)致腮腺導(dǎo)管、神經(jīng)頰支損傷，且止血不徹底引起的血腫還能導(dǎo)致術(shù)后局部硬化。

頰脂墊切除術(shù)、雙側(cè)咬肌注射肉毒素均為微創(chuàng)整形手術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后無明顯并發(fā)癥等優(yōu)勢，且對患者日常生活無明顯影響。兩者聯(lián)合使用，能發(fā)揮協(xié)同作用，通過頰脂墊切除術(shù)能有效減輕多余脂肪等組織對面部輪廓的影響，加之咬肌注射肉毒素后，能有效縮小咬肌大小，從而改善患者面部輪廓。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后面部三條曲線長度之和低于對照組，且治療后3個月、6個月總有效率均較對照組高(P<0.05)，同時(shí)，治療后3個月、6個月、12個月美觀度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，無明顯差異(P>0.05)，由此可見，頰脂墊切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)咬肌注射肉毒素應(yīng)用于面部輪廓塑形患者，效果顯著，能有效提高患者美觀度，且安全性高。

綜上所述，頰脂墊切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)咬肌注射肉毒素，為一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式，并具有頰脂墊切除術(shù)、雙側(cè)咬肌注射肉毒素單一使用的優(yōu)勢，應(yīng)用于面部輪廓塑形患者，效果顯著，還可有效提高患者美觀度，且安全性高。