張?zhí)煦?，?維，湛玉東，余 方

睪丸支持細(xì)胞瘤(sertoli cell tumor, SCT)是一種罕見的睪丸性索-間質(zhì)細(xì)胞瘤，占睪丸所有腫瘤的比例不足1%。WHO(2016)泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類將SCT分為3類：非特殊型SCT(包括硬化性SCT)、大細(xì)胞鈣化性SCT和小管內(nèi)大細(xì)胞玻璃樣變SCT[1]。睪丸非特殊型SCT發(fā)病率較低，組織形態(tài)和免疫表型存在明顯異質(zhì)性，在常規(guī)診斷工作中常對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。惡性支持細(xì)胞瘤(malignant sertoli cell tumor, MSCT)的分子病理改變與非特殊型SCT相似，但更為罕見。本文回顧性分析1例睪丸MSCT的臨床病理學(xué)特征、免疫表型等，并結(jié)合分子檢測(cè)進(jìn)行分析，以提高臨床和病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性，54歲，因左側(cè)睪丸占位1年余入院。?？企w檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸占位，大小10 cm×8 cm×5 cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度較差，與周圍組織界限不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：相關(guān)腫瘤標(biāo)志物(CEA、AFP、TPSA、FPSA、β-HCG等)均無(wú)特殊改變。影像學(xué)提示左側(cè)陰囊內(nèi)實(shí)性包塊伴部分區(qū)域出血(睪丸來(lái)源可能)，考慮腫瘤性病變。臨床診斷為左側(cè)睪丸腫瘤，遂行“左側(cè)睪丸腫物切除術(shù)”。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2基因檢測(cè) 選取3 μm厚腫瘤切片及正常組織各10張(對(duì)應(yīng)HE切片無(wú)壞死、出血)，由北京諾禾致源公司采用高通量測(cè)序法對(duì)體細(xì)胞基因的全部外顯子、內(nèi)含子、啟動(dòng)子等區(qū)域進(jìn)行高深度測(cè)序，測(cè)序深度在10×以上，將測(cè)序結(jié)果與人參考基因組序列(human_B37)進(jìn)行比對(duì)分析，進(jìn)行易感基因的篩查及已知驅(qū)動(dòng)基因的篩選。利用SWISS-MODEL網(wǎng)站(https: //swissmodel.expasy.org)及The PyMOL Molecular Graphics System軟件分析蛋白結(jié)構(gòu)改變。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：完整睪丸組織1個(gè)，大小9 cm×8 cm×4 cm；精索組織長(zhǎng)12 cm；附睪組織，大小3 cm×1 cm×0.5 cm。鞘膜與白膜分離，切面內(nèi)緊鄰白膜及睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見一最大徑為7.5 cm的灰黃、灰褐色腫塊，切面部分呈囊狀，質(zhì)軟，腫塊累及整個(gè)睪丸。睪丸外表面光滑，附睪與精索組織未見明顯異常。鏡檢：腫瘤邊界不清，腫瘤細(xì)胞主要呈實(shí)性片狀、結(jié)節(jié)狀及緞帶狀，局部可見分化好及分化不全的小管和微囊樣結(jié)構(gòu)，分布于多少不等的纖維性間質(zhì)中，部分區(qū)域見明顯的硬化性間質(zhì)及玻璃樣變(圖1)；腫瘤細(xì)胞中等大小，細(xì)胞核多形性，核仁不明顯，核分裂易見(>5/10 HPF)；可見壞死(圖2)、出血及脈管內(nèi)瘤栓(圖3)。

2.2 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD56、Cyclin D1、vimentin均陽(yáng)性，S-100、Calretinin部分陽(yáng)性，SF-1、CD99弱陽(yáng)性，β-catenin核陽(yáng)性(圖4)；CK、EMA、SALL4、OCT3/4、PLAP、CK7、CD30、HMB-45、Melan-A、CD45、Syn、CgA、Myogenin和MyoD1均陰性；多次檢測(cè)α-inhibin、WT-1及D2-40均陰性；Ki-67增殖指數(shù)約20%。

2.3 高通量測(cè)序檢測(cè)本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)出腫瘤易感基因16個(gè)及驅(qū)動(dòng)基因4個(gè)，通過(guò)CGC數(shù)據(jù)庫(kù)、FACD數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行篩選，最終篩選出6個(gè)易感基因(FN1、KCNJ5、ROBO2、AHNAK、MLLT4、ACSL6)、3個(gè)驅(qū)動(dòng)基因(RSRC1、ARID1A、SEPT6)發(fā)生錯(cuò)義突變及1個(gè)驅(qū)動(dòng)基因(CTNNB1)非移碼缺失。其中FN1(c.C5294T:p.T1765I；c.C5294T:p.T1765I)、ROBO2(c.G3914A:p.R1305Q)、AHNAK(c.C5216T:p.A1739V)、ACSL6(c.G1050A:p.M350I；c.G1008A:p.M336I)及ARID1A(c.A317C:p.N106T)基因編碼的蛋白可表達(dá)于睪丸。CTNNB1基因8號(hào)外顯子發(fā)生缺失突變(c.1082_1099del:p.361_367del)，導(dǎo)致蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變(圖5A、B)。

2.4 隨訪患者術(shù)后隨訪至2022年2月，身體狀態(tài)良好，定期復(fù)查，未行其余治療。

3 討論

SCT起源于生精小管內(nèi)的支持細(xì)胞，其組成細(xì)胞表現(xiàn)為胎兒期、青春前和成人的不同時(shí)期的支持細(xì)胞，占睪丸腫瘤的比例不足1%，發(fā)病率次于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤。WHO(2016)泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類根據(jù)組織學(xué)特征及基因改變的不同，將SCT分為三類：(1)非特殊型SCT：最為常見，約占70%，無(wú)遺傳特征性，常見CTNNB1基因突變。(2)大細(xì)胞鈣化性SCT：可為雙側(cè)多發(fā)病變，60%以上為散發(fā)病變，約1/3病例與Carney綜合征有關(guān)[2-3]。(3)小管內(nèi)大細(xì)胞玻璃樣變SCT：幾乎見于Peutz-Jeghers綜合征的男孩[4]，常與STK11基因突變有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道[5]SCT發(fā)病年齡較為廣泛(0.6～88歲)，中位年齡約26歲。非特殊型SCT大部分為單側(cè)發(fā)病，臨床上通常表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫物或增大，實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯特殊。組織學(xué)特征與卵巢支持細(xì)胞瘤十分相似[6]，低倍鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，最具特征性的表現(xiàn)為中空或?qū)嵭缘男」芊植加诙嗌俨坏鹊睦w維性間質(zhì)中，可見彌漫實(shí)性片狀、巢團(tuán)狀、緞帶樣、梁索狀和單個(gè)細(xì)胞等不同結(jié)構(gòu)的組合[7]；細(xì)胞異型性較小，核仁不突出；胞質(zhì)一般淡染或嗜酸，常有豐富的類脂，胞質(zhì)透亮。免疫表型上，非特殊型SCT可顯示多種表達(dá)和分化，腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)vimentin、Calretinin、SF-1、CD99、SOX-9、WT-1等，上皮標(biāo)記、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記、S-100等不同程度表達(dá)。2014年，Perrone等[8]在14例睪丸SCT中發(fā)現(xiàn)10例出現(xiàn)CTNNB1基因第3號(hào)外顯子突變，免疫組化標(biāo)記大部分病例β-catenin(71.4%)和Cyclin D1(87.5%)染色出現(xiàn)核表達(dá)。Zhang等[9]報(bào)道33例睪丸非特殊型SCT中有21例β-catenin核陽(yáng)性(良性非特殊型SCT為14例，MSCT為7例)。因此，β-catenin核異常表達(dá)被認(rèn)為對(duì)診斷非特殊型SCT具有較好的靈敏度和高度特異度。

CTNNB1基因位于3q22.1上，編碼的β-catenin蛋白是一種細(xì)胞膜表面的黏附連接蛋白，參與細(xì)胞骨架的形成。β-catenin是致癌Wnt信號(hào)通路下游重要的共激活因子[10]，CTNNB1基因突變已被證實(shí)與多種腫瘤的發(fā)生有關(guān)。在非腫瘤性的Sertoli細(xì)胞中，β-catenin表達(dá)于細(xì)胞膜和(或)細(xì)胞質(zhì)，當(dāng)Wnt信號(hào)通路被激活，β-catenin被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核[10]。同時(shí)，調(diào)節(jié)和激活多種下游靶基因的表達(dá)，包括編碼Cyclin D1蛋白的CCND1基因，此時(shí)免疫組化檢測(cè)表現(xiàn)為β-catenin細(xì)胞核陽(yáng)性和Cyclin D1陽(yáng)性。本例與文獻(xiàn)報(bào)道一致，腫瘤細(xì)胞β-catenin胞核陽(yáng)性和Cyclin D1陽(yáng)性。

①②③④⑤A⑤B

目前，有關(guān)非特殊型SCT的研究均顯示在CTNNB1基因的3號(hào)外顯子即N末端的突變，本例高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)出CTNNB1基因8號(hào)外顯子缺失突變，導(dǎo)致蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這在非特殊型SCT的報(bào)道中尚屬首次。8號(hào)外顯子屬于CTNNB1基因的中央編碼區(qū)[10]，其突變僅在肝細(xì)胞腺瘤中有報(bào)道[11]。趙明等[7]對(duì)7例非特殊型SCT進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，5例β-catenin彌漫異常核表達(dá)中4例檢測(cè)出CTNNB1基因第3外顯子點(diǎn)突變，提示可能存在非3號(hào)外顯子點(diǎn)突變的突變類型。該研究與本例檢測(cè)結(jié)果表明SCT存在更多的突變位點(diǎn)。

同時(shí)，本例高通量基因測(cè)序檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)FN1、ROBO2、AHNAK、ACSL6及ARID1A基因發(fā)生錯(cuò)義突變，并且其編碼的蛋白可在睪丸中表達(dá)。其中需要注意是：ARID1A基因在機(jī)體中起腫瘤抑制作用，編碼的ARID1A是染色質(zhì)重組復(fù)合物SWI/SNF家族成員，也是SWI/SNF的核心亞基，參與了DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)等過(guò)程，并與組蛋白共價(jià)修飾復(fù)合物等進(jìn)行染色質(zhì)重塑，在調(diào)節(jié)基因組結(jié)構(gòu)中起重要作用，其突變或缺失往往與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[12]。在生殖系統(tǒng)已被證實(shí)40%～50%的卵巢透明細(xì)胞癌存在ARID1A基因突變[13]。本例首次在SCT中發(fā)現(xiàn)ARID1A基因突變。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和對(duì)本例的測(cè)序結(jié)果進(jìn)行分析表明，除CTNNB1基因外其他的驅(qū)動(dòng)基因改變可能在MSCT的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中同樣發(fā)揮了重要作用，結(jié)果仍需更多的研究及病例積累進(jìn)一步證實(shí)。

睪丸非特殊型SCT的鑒別診斷：(1)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，常發(fā)生于21～59歲成人，出現(xiàn)睪丸無(wú)痛性增大，30%的患者有男性乳腺發(fā)育、性欲和性功能受損；形態(tài)學(xué)上可見中等到大的多角形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富嗜酸，胞界清楚，胞質(zhì)可呈空泡狀或泡沫狀，部分病例可見特征性的Reinke結(jié)晶；免疫組化染色β-catenin無(wú)核著色[14-16]。(2)精原細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞較一致，核大、居中、染色質(zhì)粗糙，可見核仁，胞質(zhì)豐富呈淡染或透亮，常見肉芽腫反應(yīng)，間質(zhì)伴有明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；腫瘤細(xì)胞表達(dá)SALL4、OCT3/4等生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物有助于鑒別。(3)間皮來(lái)源腫瘤，腫瘤細(xì)胞可呈多樣性，且免疫組化標(biāo)記Calretinin、CK、WT-1兩者均可陽(yáng)性，易造成診斷困擾，但間皮來(lái)源腫瘤細(xì)胞D2-40、CK5/6及HBME-1呈陽(yáng)性，同時(shí)不表達(dá)性索-間質(zhì)標(biāo)志物。

絕大多數(shù)非特殊型SCT為惰性或低危性腫瘤，預(yù)后較好[1]。當(dāng)非特殊型SCT組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)滿足以下5項(xiàng)時(shí)診斷為MSCT[1-2]：腫瘤最大徑>5 cm、核分裂象>5個(gè)/10 HPF、中～重度核非典型性、脈管侵犯及腫瘤性壞死。此外，睪丸MSCT與非特殊型SCT在免疫表型上幾乎無(wú)差異。本例腫瘤細(xì)胞主要呈實(shí)性片狀、結(jié)節(jié)狀及緞帶狀，但局部可見分化好及分化不全的小管和微囊樣結(jié)構(gòu)，且β-catenin異常核陽(yáng)性和Cyclin D1陽(yáng)性，符合非特殊型SCT診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在上述所有的惡性特征，因此結(jié)合形態(tài)學(xué)本例最終診斷為MSCT。

綜上，睪丸MSCT較為少見，組織學(xué)和免疫表型需與其他類型的睪丸腫瘤區(qū)分。其分子特征中，MSCT與良性非特殊型SCT均可出現(xiàn)CTNNB1基因改變，免疫組化組化標(biāo)記β-catenin核陽(yáng)性及Cyclin D1陽(yáng)性有助于該病的診斷與鑒別診斷。