羅杭燕

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院, 福建福州 350000）

臨床上ICU患者通常盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)提升治療效果, 腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可為患者供給營養(yǎng), 還能對其腸粘膜屏障功能起到改善作用, 有利于加速機體腸蠕動、促使門靜脈系統(tǒng)、恢復(fù)血液循環(huán), 同時強化胃腸道激素的分泌, 也就可以降低患者發(fā)生腸源性感染的幾率, 屬于對呼吸機肺炎發(fā)生率進行控制的重要措施之一。根據(jù)相關(guān)研究顯示, 由鼻胃管喂養(yǎng)導(dǎo)致的反流誤吸情況發(fā)生率已經(jīng)接近90%, 所以建議留置鼻空腸管, 給予患者幽門后喂養(yǎng)。在通常情況下, 給予患者鼻空腸管置入, 可應(yīng)用盲視B超引導(dǎo)內(nèi)鏡輔助以及X線透視下引導(dǎo)等多種措施, 既往臨床上應(yīng)用頻率較高的措施即為護理人員徒手盲視放置, 該方式存在輻射暴露以及成功率較低的問題, 為了促使置管成功率提升, 我科室對其進行優(yōu)化, 形成改良式徒手盲視鼻空腸管置入術(shù)[1-5]。本次研究將我院100例ICU腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者作為研究對象, 對其鼻空腸管應(yīng)用情況進行觀察, 現(xiàn)在進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象共100例, 均來自于本院ICU腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者, 入院時間為2020年4月～2021年4月, 隨機分為兩組。試驗組：男29人, 女21人, 年齡范圍27歲～74歲, 平均年齡為57.33±15.32（歲）, 急性生理與慢性健康評分為（16.32±5.11）分, 體重 指 數(shù)為20.25±3.09, ICU住院 時 間（9.23±1.56）d；對照組男28人, 女22人, 年齡范圍28歲～75歲, 平均年齡56.45±15.13（歲）, 急性生理與慢性健康評分為（16.19±4.98）分, 體重指數(shù)為21.02±3.11, ICU住院時間（9.17±1.49）d, 兩組患者一般資料對比, 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已經(jīng)過我院倫理委員會同意, 患者或家屬已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 納入標準①需要實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療；②年齡為18歲及以上；③轉(zhuǎn)入ICU時氣管插管時間小于12h；④轉(zhuǎn)入ICU后預(yù)計機械通氣時間大于48h；⑤具有較高的誤吸風(fēng)險, 同時完全符合空腸營養(yǎng)管留置指征；⑥取得患者者或家屬同意參與研究。

1.3 排除標準①患者伴有精神病史或存在意識障礙；②患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腸系膜缺血、胃腸道穿孔、幽門梗阻以及腹腔壓力高或其他置管禁忌；③妊娠期及哺乳期女性；④嚴重呼吸窘迫綜合征、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器、嚴重顱腦損傷早期、需大量體外儀器生命支持及高頻通氣的重癥患者；⑤依從性較差。

1.4 干預(yù)方法 給予對照組患者應(yīng)用常規(guī)胃鏡鼻空腸管置入術(shù), 給予試驗組患者應(yīng)用優(yōu)化式徒手盲視鼻空腸管置入術(shù), 具體措施如下：第一, 幫助患者保持右側(cè)臥位, 并將床頭抬高30-45度, 置管之前的30min開始禁止進食, 保留胃管, 并為患者進行胃腸減壓, 進行置管之前十分鐘給予患者靜脈注射甲氧氯普安, 注射劑量為10mg, 使用200ml生理鹽水對導(dǎo)管進行浸泡和沖洗, 固定導(dǎo)絲并將側(cè)孔關(guān)閉, 確認氣囊壓力范圍處于25-30cmH2O, 對患者的口腔、鼻腔分泌物進行充分清理。第二, 三步聽診法, 首先將鼻空腸管置入45-55cm, 之后進行第一次雙人聽診, 確認導(dǎo)管兒處于胃內(nèi), 針對氣過水聲最強的位置, 使用紅筆作為標記；護理人員使用左手舉高鼻空腸管進行懸吊, 右手扶住導(dǎo)管并與患者的鼻腔口保持5-6cm的距離, 之后進行第二次雙人聽診, 以確認導(dǎo)管是否接近或通過幽門, 若情況必要, 可向管腔內(nèi)緩慢注射50ml清水, 并緩慢推進, 此時若阻力增加, 則為導(dǎo)管尖端被胃壁褶皺處阻擋, 若阻力減弱或消失, 則為導(dǎo)管打折或盤旋, 此時應(yīng)將導(dǎo)管兒退回50cm的位置, 并再次輕緩插入；繼續(xù)懸吊送管, 將導(dǎo)管緩慢推送前進5-10cm, 之后進行第三次聽診, 確認導(dǎo)管通過十二指腸球部, 再繼續(xù)推進至110-120cm的位置。第三, 葡萄糖含量測試, 通過鼻空腸管為患者注入5-10ml鼻飼液, 并等待3-5min, 根據(jù)葡萄糖含量對導(dǎo)管位置進行判斷。

1.5 觀察指標①組間置管情況對比：置管時間、管道停留時間、空腸營養(yǎng)時間、置管費用；②組間置管并發(fā)癥發(fā)生率對比：上消化道出血、誤吸、腹痛腹脹、肺部感染（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 28.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較, 采用Ridit分析, 由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 組間置管情況對比 試驗組患者的置管時間為（18.60±11.35）min, 管道停留時間為（20.52±12.43）d, 空 腸 營 養(yǎng) 時間 為（4.33±0.54）h, 置 管費 用 為（134.45±23.57）元, 均少于對照組（P＜0.05）, 見下表1。

表1 置管情況對比（±s, n=50）

表1 置管情況對比（±s, n=50）

注：與對照組比較, ①P＜0.05

組別試驗組對照組置管時間18.60±11.35①24.21±15.72管道停留時間20.52±12.43①26.28±14.29空腸營養(yǎng)時間4.33±0.54①28.36±11.46置管費用134.45±23.57①423.89±153.4

2.2 組間置管并發(fā)癥發(fā)生率對比 試驗組患者的上消化道出血發(fā)生率為0, 誤吸發(fā)生率為2.00%, 腹痛腹脹發(fā)生率為6.00%, 肺部感染發(fā)生率為4.00%, 總發(fā)生率為12.00%, 均低于對照組（P＜0.05）, 見下表2。

表2 置管并發(fā)癥發(fā)生率對比[n=50, （%）]

2.3 組間患者心肺功能對比 試驗組患者的RR為（103.42±6.51）次/ml, HR為（20.84±2.26）次/min, MAP為（84±6.2）mmHg, 均優(yōu)于對照組（P＜0.05）, SpO2兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）, 見下表3。

表3 心肺功能對比（±s, n=50）

表3 心肺功能對比（±s, n=50）

注：與對照組比較, ①P＜0.05

組別試驗組對照組RR（次/ml）103.42±6.51①112.73±16.58 HR（次/min）20.84±2.26①26.42±4.25 MAP（mmHg）84±6.2①90±7.3 SpO2（%）98.23±3.9 97.87±5.6

3 討論

本研究給予患者應(yīng)用優(yōu)化式徒手盲視鼻空腸管置入術(shù), 其中主要包括三個步驟：（1）懸吊送管；（2）三步聽診；（3）葡萄糖含量測試。該措施當前已經(jīng)取得了顯著的效果, 其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）懸吊送管, 護理人員手持鼻空腸管, 并將其與患者鼻腔口保持一定距離, 同時保持張力, 沿胃腸蠕動緩慢推送；（2）三步聽診, 三個部位分別為劍突下以及臍中的兩側(cè), 采用雙人聽診的模式, 且應(yīng)連續(xù)進行聽診三次, 以盡可能降低操作過程中的個人主觀性。之后首先對導(dǎo)管到達患者胃部的時間進行判斷, 避免導(dǎo)管誤入氣管, 其次判斷導(dǎo)管末端是否已經(jīng)處于幽門位置, 最后判斷導(dǎo)管末端是否已經(jīng)到達空腸位置以及十二指腸位置, 通過以上各項, 再結(jié)合送管過程中的通暢感, 對導(dǎo)管末端實際位置進行判斷；（3）葡萄糖含量測試定位：既往給予患者拍攝X線腹部平片為對鼻空腸管進行定位的金標準, 但該方式存在輻射暴露, 所以可應(yīng)用食用色素定位法, 操作過程與葡萄糖含量測試定位法基本相同, 在臨床上應(yīng)用頻率較高的鼻飼液包括瑞代、百普利以及瑞高等, 在患者胃腸減壓之后或是進食之后, 輸注10ml左右的鼻飼液給予患者開展胃內(nèi)實驗, 以幫助護理人員有效掌握患者情況[6-15]。從實際上來看, 在給予患者應(yīng)用優(yōu)化式徒手盲視鼻空腸管置入的過程中, 還需對以下幾個方面的細節(jié)進行注意：（1）在開始置管之前的10min左右, 給予患者靜脈注射甲氧氯普安, 以提升置管成功率；（2）幫助患者取右高側(cè)臥位, 但若患者存在腹水和肥胖情況, 則應(yīng)采用右低側(cè)臥位；（3）進行置管時, 通常將導(dǎo)管送進70-80cm即可到達幽門位置, 但若已經(jīng)送進80cm卻不具有阻力感, 則可懷疑導(dǎo)管仍在胃內(nèi), 需要緩慢送管并進行聽診, 以對導(dǎo)管走向和位置進行確定；（4）推進導(dǎo)管時進行緩慢旋轉(zhuǎn), 更有利于其順利通過幽門；（5）適當采用胃內(nèi)注水法, 可對患者的胃腸蠕動起到刺激作用, 也就能夠提升置管的成功率, 一般來說, 用水量應(yīng)為200-300ml, 但對于胃癱患者, 則應(yīng)將注水量適當減少；（6）置管時應(yīng)對患者的各項生命體征進行嚴密監(jiān)測, 若置管過程中存在阻礙, 切不可急躁, 而是應(yīng)耐心嘗試, 對阻力變化細致體會, 以避免導(dǎo)致患者受到傷害[16-28]。本次研究顯示, 試驗組患者的置管時間、管道停留時間、空腸營養(yǎng)時間、置管費用分別為（18.60±11.35）min、（20.52±12.43）d、（4.33±0.54）h、（134.45±23.57）元, 并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%, RR、HR、MAP分別為（103.42±6.51）次/ml、（20.84±2.26）次/min、（84±6.2）mmHg, 均少于對照組（P＜0.05）, 同時試驗組患者的SpO2為（98.23±3.9）%, 組間對比無顯著差異。

綜上, 給予ICU患者應(yīng)用優(yōu)化式徒手盲視鼻空腸管置入術(shù), 可以優(yōu)化患者的直觀情況, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 同時還可對患者的心肺功能起到改善作用, 可見, 優(yōu)化式徒手盲視鼻空腸管置入術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用效果良好。