肖冰冰，趙怡璇，王 洋，呂冬梅

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科)

1 臨床資料

患者，男，68歲，3月余前右側(cè)陰囊腫大，附睪區(qū)可觸及一黃豆大小腫物，近1個(gè)月來逐漸增大至蠶豆大小，行走及觸摸時(shí)輕微疼痛感，腫物活動(dòng)性好。患者無尿頻、尿急、尿痛、血尿、血精子。為求進(jìn)一步治療，于吉林大學(xué)第二醫(yī)院就診?；颊叻裾J(rèn)肝炎、結(jié)核病史，有糖尿病史18年，血糖控制欠佳。外科檢查：雙側(cè)附睪不等大，右側(cè)附睪可觸及一硬結(jié)，大小約3 cm×2 cm，伴觸痛，可推動(dòng)。臨床診斷：右側(cè)附睪占位。行陰囊超聲檢查見：右側(cè)精索區(qū)回聲增強(qiáng)，形態(tài)飽滿，范圍約4.7 cm×1.7 cm×2.9 cm，其內(nèi)部可見迂曲走行的管狀低至無回聲區(qū)，該回聲與附睪關(guān)系密切；CDFI示該高回聲血流信號(hào)稍豐富。右側(cè)陰囊壁較對(duì)側(cè)增厚，厚約0.4 cm。右側(cè)陰囊內(nèi)可見前后徑2.0 cm的液性暗區(qū)。超聲提示：右側(cè)附睪區(qū)體積飽滿伴回聲異常，考慮良性病變(圖1)；右側(cè)陰囊壁增厚；右側(cè)睪丸鞘膜腔積液(圖2)。后因患者自身原因轉(zhuǎn)至外院手術(shù)治療。手術(shù)及病理：患者全麻后切開陰囊壁，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物位于右側(cè)精索區(qū)，行右側(cè)附睪及精索切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：附睪大小3 cm×3 cm×2 cm，切面見灰白不規(guī)則形腫物，大小3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)韌，與周圍邊界不清。鏡檢：肉芽腫性炎伴灶狀壞死，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)，局灶呈明顯小血管炎改變，抗酸染色陰性(圖3)。病理診斷：附睪內(nèi)肉芽腫性炎。

圖2 患側(cè)鞘膜腔積液圖像

圖3 附睪內(nèi)肉芽腫性炎病理組織切片(×40)

2 討論

肉芽腫性炎是一種以肉芽腫形成為主要特征的慢性增生性炎癥。一般患者表現(xiàn)為體表包塊，包塊肉眼可見或觸診捫及，質(zhì)地稍硬，活動(dòng)度稍差，患者多無明顯癥狀，少數(shù)可有壓痛[1]。由于其組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的復(fù)雜多樣性，臨床上常常被誤診。肉芽腫鏡下是一種以巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為核心，淋巴細(xì)胞以及少或大量成纖維細(xì)胞為冠的炎癥浸潤[2]。其致病因素較多，多由細(xì)菌、真菌、異物感染等引起[3]。如結(jié)核病、麻風(fēng)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病均可表現(xiàn)為肉芽腫性炎。

肉芽腫性炎可發(fā)生于身體各個(gè)部位，若未能及時(shí)診斷治療導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，可使組織器官嚴(yán)重?fù)p傷、壞死或廣泛纖維化[4]。本例病變發(fā)生部位為附睪，比較少見，臨床上多見于40歲以上中老年男性?；颊叨嘁蜿幠覊嬅浉?，偶觸及結(jié)節(jié)就診。創(chuàng)傷、尿路感染逆行擴(kuò)散、精子外滲等均可能是造成本病的病因。有學(xué)者[5]認(rèn)為無感染史而獲病者為特發(fā)性，可能與自身免疫有關(guān)。本例患者無感染史，病理鏡下無精子成分，因此本病例可能為特發(fā)性肉芽腫性炎。

超聲是附睪病變?cè)\斷的主要檢查手段[6]。CT和MRI雖然可對(duì)病灶范圍、密度大小、信號(hào)高低、以及與周圍組織毗鄰關(guān)系進(jìn)行清楚顯示，但缺乏特異性，且價(jià)格高昂、操作不便。高頻超聲對(duì)陰囊內(nèi)腫塊的定位有很高的敏感性，能夠準(zhǔn)確判斷陰囊內(nèi)病變位置[7]，對(duì)腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部血流情況以及與周圍組織的關(guān)系的描述更加準(zhǔn)確，且在區(qū)分實(shí)性或炎性包塊方面更有優(yōu)勢(shì)。典型附睪的肉芽腫性炎超聲表現(xiàn)一般為彌漫性低回聲，并周圍組織腫脹，回聲增強(qiáng)，陰囊壁增厚。張揚(yáng)等[8]對(duì)非特異性肉芽腫性睪丸炎進(jìn)行了超聲造影，結(jié)果顯示未見造影劑進(jìn)入病灶，即肉芽腫性炎為乏血供特征。同時(shí)超聲檢查合并細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)有助于附睪結(jié)節(jié)良惡性鑒別，對(duì)臨床醫(yī)生手術(shù)方案制定也可提供依據(jù)[9]。

本例患者聲像圖表現(xiàn)為病灶與附睪關(guān)系密切，周圍軟組織腫脹，回聲增強(qiáng)，但病灶卻表現(xiàn)為精索區(qū)的高回聲團(tuán)塊，與典型常規(guī)肉芽腫性炎不符。因此不同病因而形成的肉芽腫，由于其病理過程不同，所表現(xiàn)出來的聲像圖也有所不同，如精子性肉芽腫和結(jié)核性肉芽腫。精子性肉芽腫于1949年首次被科學(xué)家Friedman描述[10]，是一種對(duì)滲漏精子的慢性炎癥反應(yīng)。一般發(fā)生在輸精管手術(shù)或外傷性梗阻后，附睪管上皮損傷或?qū)Ч軌毫υ黾?，致使精子外滲，中性粒細(xì)胞最先涌入，然后被組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞取代吞噬滲漏的精子，形成肉芽腫[11]。據(jù)報(bào)道，精子性肉芽腫在輸精管切除術(shù)后的男性中占40%，但在普通人群中僅占2.5%。常發(fā)生于附睪、精索，睪丸內(nèi)少見。不同時(shí)期的精子性肉芽腫在不同病理進(jìn)程中的超聲表現(xiàn)不同，早期：肉眼觀結(jié)節(jié)無包膜，界限尚清，鏡下觀中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，大量滲出的精子碎片，以及少量纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞增生，故早期精子性肉芽腫呈均勻低回聲，病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)較豐富；中期：肉眼觀多為無包膜分葉結(jié)節(jié)狀，鏡下觀精子碎片及炎細(xì)胞較早期減少，分布于間質(zhì)，上皮樣細(xì)胞增生增多形成結(jié)節(jié)，纖維組織細(xì)胞增生也較早期明顯，可見部分附睪管略擴(kuò)張，或管壁纖維化，故中期精子性肉芽腫呈不均勻的中等回聲；后期：鏡下觀僅可見極少量炎細(xì)胞及精子，纖維組織大量增生，大量管壁增厚伴纖維化，肉芽組織甚至被纖維組織代替，形成玻璃樣變的纖維性結(jié)節(jié)，故晚期精子性肉芽腫病灶呈高回聲，由于充血較早中期減少，所以血流信號(hào)減少甚至消失。另有特殊類型精子性肉芽腫，其鏡下觀為擴(kuò)張的附睪管斷面，內(nèi)可有精子及壞死組織小灶鈣化，故該類型聲像圖表現(xiàn)為篩竇樣無回聲。附睪結(jié)核是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的好發(fā)部位，一般由肺、腸、泌尿系統(tǒng)結(jié)核傳播而來。該病好發(fā)于青壯年，起病隱匿，多無明確結(jié)核病史，有嚴(yán)重的潛伏性，早期不易察覺，在晚期才出現(xiàn)癥狀，導(dǎo)致診斷延遲，從而造成泌尿生殖器官破壞，影響生育，甚至有以腎功能衰竭為初始臨床表現(xiàn)的患者報(bào)告。所以早期診斷此病尤為重要。結(jié)核的播散可通過血行、尿液、淋巴或感染的原發(fā)灶直接播散。結(jié)核由后尿道逆行感染，病灶多發(fā)生于附睪尾，若由血行感染，則多發(fā)于附睪頭[12]。大部分病灶為局灶性結(jié)節(jié)性病變，多位于附睪尾，其他型病灶包括雙極型(累及附睪頭和尾、不累及體部)，或彌漫性增大型。由于其病理變化包括炎性水腫、肉芽腫、干酪樣病變和纖維化的混合，所以大多數(shù)病例的聲像圖表現(xiàn)為回聲不均勻。結(jié)核性肉芽腫可表現(xiàn)為低回聲，高回聲或混合回聲，部分可伴鈣化。彩色多普勒血流經(jīng)學(xué)者研究認(rèn)為，因結(jié)核病灶干酪樣壞死及鈣化形成，血管組織結(jié)構(gòu)破壞，病灶內(nèi)血流信號(hào)減少[13]。病變嚴(yán)重者可累及睪丸、輸精管、陰囊壁，甚至形成陰囊壁冷膿腫[14]。膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則無回聲區(qū)、蜂窩樣分隔且無血流信號(hào)。當(dāng)病變累及輸精管時(shí)，輸精管增粗明顯，表現(xiàn)為條索狀低回聲或大量微小低回聲結(jié)節(jié)(“粟粒樣”)。當(dāng)病變侵犯睪丸時(shí)，病變呈不均質(zhì)低回聲，表現(xiàn)為睪丸內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。孤立性睪丸結(jié)核極其罕見，在這種情況下，需要排除原發(fā)性睪丸惡性腫瘤可能[15]。

肉芽腫性附睪炎由于臨床癥狀輕且不典型，術(shù)前診斷困難，當(dāng)伴有鞘膜積液，附睪病變較小或較大或與周圍組織分界不清時(shí)，臨床上觸診很容易與附睪腫物相混淆。附睪的腫瘤少見，文獻(xiàn)報(bào)道其約占男性生殖系腫瘤的2.15%，比睪丸腫瘤發(fā)生率低約10倍[16]。大部分是良性腫瘤，如腺瘤樣瘤(最常見的良性腫瘤)、平滑肌瘤、乳頭狀囊腺瘤。罕見惡性病變，包括腺癌、橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移(如淋巴瘤)。通常良性腫物顯示為附睪局部的實(shí)性占位，一般為單側(cè)孤立性，多為圓形且表面光滑，與周圍組織界限清晰[17]，多不引起陰囊精索等改變。聲像圖多為高回聲或等回聲，少數(shù)為低回聲。彩色多普勒良性附睪腫瘤血流信號(hào)會(huì)稍增多。若為附睪惡性腫瘤，通常呈浸潤性生長，可伴有周圍組織受累，如精索可表現(xiàn)為增粗呈串珠樣，彩色多普勒血流信號(hào)會(huì)顯著增加，且同時(shí)可存在腹膜后或腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前附睪肉芽腫性炎行單純病變切除術(shù)即可痊愈。手術(shù)過程中盡量保留睪丸、附件等組織[18]。若患者有輸精管手術(shù)或外傷史，術(shù)前診斷傾向于精子性肉芽腫，則可嘗試保守治療。經(jīng)外國學(xué)者實(shí)驗(yàn)證實(shí)[19]，睪酮有助于維持附睪管上皮結(jié)構(gòu)的完整性，并改善炎癥相關(guān)病理，可以減少精子性肉芽腫相關(guān)病理的炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥。若術(shù)前或術(shù)中均無法判斷其性質(zhì)，則應(yīng)完整切除腫物，并立刻行病理檢查明確性質(zhì)。

雖然附睪肉芽腫性炎的確診仍需要借助病理學(xué)檢查，但行陰囊超聲檢查，分析聲像圖特征并結(jié)合臨床癥狀，非常有助于提高附睪占位性病變的診斷及鑒別診斷。