溫 杰 陳凱文 付光凱 楊 森

1 強化前期規(guī)劃

醫(yī)院項目改建工程的前期規(guī)劃是一個項目實施的指導(dǎo)文件，只要做好規(guī)劃，就能夠在建設(shè)的整個過程中避免很多問題的出現(xiàn)。醫(yī)院改建工程的前期工作重點有以下幾點。

（1）對建筑的環(huán)境進(jìn)行探討。醫(yī)院是一種重要的公共場所，它的位置往往在城市的中心位置。因此在進(jìn)行醫(yī)療設(shè)施的改建時，要特別關(guān)注其周圍的環(huán)境，如電力管道及其設(shè)施、交通、人流等，避免由于施工造成停電、停氣、停水等問題，影響醫(yī)院的正常醫(yī)療工作。

（2）工程的時間管理。在醫(yī)療建筑工程施工項目的前期規(guī)劃中，要注意施工進(jìn)度的控制。醫(yī)療大樓的改建工程一般都比較緊張，所以在建設(shè)的初期，必須制定一個合理的進(jìn)度表，避免因為工期的拖延而影響到病人的就醫(yī)。

（3）解決建筑沖突[1]。在工程規(guī)劃階段，通過文獻(xiàn)調(diào)研、實地調(diào)研等方法，對工程建設(shè)中的各種社會問題進(jìn)行分析，包括對周邊交通的影響、噪聲對病人的影響等。在規(guī)劃階段要針對以上問題制定相應(yīng)的應(yīng)急方案，避免問題的發(fā)生，或在發(fā)生問題時進(jìn)行有效控制。

2 保證施工的優(yōu)化政策

在醫(yī)院項目改建工程中在采用現(xiàn)代科技與技術(shù)的同時，要對醫(yī)院項目進(jìn)行組織施工設(shè)計優(yōu)化，加強前期規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)院項目“不停業(yè)”的建設(shè)。工程組織設(shè)計是指工程項目經(jīng)理在工程項目實施中，從技術(shù)選擇、方案編制等方面進(jìn)行科學(xué)的管理。在此基礎(chǔ)上結(jié)合項目的具體情況和不同的施工環(huán)境，制定相應(yīng)的施工計劃。在醫(yī)院項目改建工程前期，合理科學(xué)的編制施工方案可以有效減輕對病人的影響，減少病人的抱怨。以醫(yī)院的病區(qū)為例，夜間工作往往會對患者睡眠產(chǎn)生很大干擾，導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾。因此，理想的情況是醫(yī)院的施工組織設(shè)計能在不打擾患者的情況下合理地規(guī)劃流線和布局，保證患者的合法權(quán)利。

例如上海市一院改建工程，為了減少對醫(yī)院的正常運行，采用了“逆作業(yè)”的施工次序[2]。傳統(tǒng)的連續(xù)施工方法是先開挖土方，挖至新筑的三個樓層然后由底層開始進(jìn)行主體結(jié)構(gòu)的施工。但這樣在整個工程中地面就會出現(xiàn)一個巨大的“坑”，大量建筑材料堆積在地上，嚴(yán)重影響醫(yī)院的運營。工地工人采取逆向作業(yè)方式，在地上鋪設(shè)保護板，然后一層一層地往下施工，每完成一層就能為下一層建筑提供一個存放材料的空間。這樣就不需要將物料堆在地上，確保了醫(yī)院的正常運營。

2.1 改進(jìn)建筑工程的組織與管理體系

在醫(yī)療大樓改建工程中，常規(guī)的建設(shè)管理架構(gòu)見圖1。項目經(jīng)理對工程總目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，主要是對工程質(zhì)量、進(jìn)度等方面的問題進(jìn)行直接的責(zé)任；編制、實施和反饋工程的工程投資計劃；協(xié)助處理所有的問題。項目副經(jīng)理的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)技術(shù)工作，并引導(dǎo)人員嚴(yán)格執(zhí)行本工程的相關(guān)規(guī)章制度；綜合規(guī)劃工程的總體建設(shè)計劃、工程進(jìn)度計劃、工程造價、質(zhì)量管理計劃等；負(fù)責(zé)各建筑行業(yè)的協(xié)調(diào)工作；對工程的測量和控制進(jìn)行監(jiān)督。生產(chǎn)負(fù)責(zé)工程師的工作內(nèi)容包括項目進(jìn)度、質(zhì)量、安全文明建設(shè)與業(yè)主、監(jiān)理等部門建立聯(lián)系與協(xié)調(diào)，及時掌握業(yè)主的需要，處理各種問題，為業(yè)主解惑[3]。專業(yè)責(zé)任工程師分別在一個具體的區(qū)域進(jìn)行工作。建筑工程師、結(jié)構(gòu)工程師、電氣工程師、機械和電子工程技術(shù)人員在主管領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，承擔(dān)具體的工作。

圖1 施工管理組織框架

在醫(yī)療大樓改建工程的建設(shè)管理中必須對其進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的改革。針對醫(yī)院項目改建工程建設(shè)的特點，現(xiàn)提出工程建設(shè)管理的組織架構(gòu)，如圖2。

圖2 新型施工組織管理框架

在傳統(tǒng)的醫(yī)改工程中，一旦出現(xiàn)問題，需要層層上報，不但解決問題的時間比較長，而且在傳輸?shù)臅r候很容易造成信息的扭曲。

增加科室分解層級，以科室作為單位工程，能夠克服多使用部門的對接困難，輔助實現(xiàn)提升業(yè)主體驗的目的[4]。 傳統(tǒng)組織架構(gòu)增加對接員（兼任），確保在科室、設(shè)計院、基建辦、院感之間的信息傳遞；配備兼職安全員處理醫(yī)患投訴，以提升醫(yī)患體驗。

減少重復(fù)工作，加速改造、提升業(yè)主體驗。按照層間不停診和單體不停診兩類考慮，層間不停診不具備整體大面同步施工條件，按常規(guī)分工替換為不停診分工，每個責(zé)任工程師負(fù)責(zé)同類型科室。單體不停診具備整體大面同步施工條件，一般情況改造體量較大，應(yīng)設(shè)置專門科室對接專員和院感對接專員，對接醫(yī)院科室各科室的施工方案和設(shè)計變更工作。工作流程以協(xié)調(diào)科室搬遷為首要工作，為規(guī)避非合同范圍內(nèi)的原建筑缺陷、質(zhì)量問題而造成的完工后糾紛，流程中反移交單和施工申請為重點項。

2.2 建立完善的建筑管理系統(tǒng)

根據(jù)項目的組織架構(gòu)，建立健全各項醫(yī)療活動、維護患者合法權(quán)益的各項制度[5]。具體內(nèi)容包括以下幾點。

（1）建立與協(xié)調(diào)交流機制。溝通與協(xié)調(diào)的機制有兩種，一種是在工程項目管理機構(gòu)中進(jìn)行的，它是指在所有的施工活動中，各專業(yè)的施工隊?wèi)?yīng)在技術(shù)、方法、時間上進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡可能地減少對正常醫(yī)療活動的影響。二是建立病人與項目管理機構(gòu)的溝通，減少病人的抱怨，建立良好醫(yī)患關(guān)系，讓項目負(fù)責(zé)人真正理解病人需求，將“停業(yè)改造”的模式轉(zhuǎn)化為“不停業(yè)改造”。

（2）實行不停業(yè)的經(jīng)營管理體制[6]。在醫(yī)療大樓改建工程建設(shè)中，要制訂并嚴(yán)格落實“不停業(yè)”的各項管理制度。首先，要充分考慮醫(yī)療大樓的改建過程，使其規(guī)范化，以防止因手續(xù)問題而影響到醫(yī)院的正常運作。在醫(yī)療大樓的改建工程中，要注意到其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制訂相關(guān)的管理體系。在某一特定的醫(yī)療大樓改建工程實施前，必須建立一個評估體系，以評估項目存在的問題，并制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，以確保其安全。

（3）實行工作責(zé)任制度。在醫(yī)療大樓改建工程建設(shè)中建立健全的制度，明確各單位負(fù)責(zé)人的職責(zé)和職責(zé)，確保醫(yī)院的正常運作，維護患者的合法權(quán)益并對存在的問題進(jìn)行評估。要明確提出解決方案，并與患者、院方、施工單位的溝通。

3 施工管理措施

3.1 進(jìn)度控制

不停診改造工期模型：核心思路是快速改造，制定各類科室工期模型。模型中包含業(yè)主搬遷騰挪工期，需與業(yè)主及科室達(dá)成一致意見。構(gòu)建緊湊合理的專業(yè)科室施工工藝穿插模式，指導(dǎo)控制進(jìn)度。

工期模型落地的前提是資源計劃的匹配和改造工藝保障。將各科室改造作為單位工程列項，以業(yè)主騰挪時間為各科室的開工日期，并合理安排與業(yè)主確定回遷時間作為科室竣工節(jié)點。

3.2 質(zhì)量控制

為提升業(yè)主體驗，原始建筑質(zhì)量隱患的識別及治理策劃是不停診施工質(zhì)量策劃的核心。通過項目調(diào)研識別原始質(zhì)量缺陷76 條，各專業(yè)均有不同程度缺陷；缺陷的要因多為“法” 和“料”。針對不同的原始質(zhì)量缺陷制定相應(yīng)的解決應(yīng)對措施，達(dá)到解決問題的目的。

防水：衛(wèi)生間及管道滲漏問題是醫(yī)院極為關(guān)注的問題，一旦漏水，可能導(dǎo)致院方巨大損失，因此制定防水施工過程質(zhì)量管控表，重點關(guān)注其質(zhì)量。新建衛(wèi)生間區(qū)域墻體做法為型鋼龍骨隔墻，建立三維模型及動畫，分工序交底。

冷凝水防治：重點管控冷凝水管穿墻及利舊管道保溫。穿墻部分用橡塑保溫管刷膠將其包裹嚴(yán)實并用保溫膠帶纏裹，用阻燃型發(fā)泡劑將墻體與管道間縫隙填充密實。利舊管道檢查原接頭處、轉(zhuǎn)彎處、閥門及零件處保溫，對破損、裂縫的地方予以拆除，刷膠重新保溫。

3.3.保證不停診具體措施

錯峰施工：梳理各科室高峰就診時間及施工注意事項，保持與門辦院辦溝通，盡量選擇錯峰進(jìn)行噪聲施工，減少對醫(yī)院的影響。

噪聲：拆除階段最大噪聲112 dB，6 h/d；裝飾階段最大噪聲106 dB，2 h/d；裝飾階段噪聲集中在前期二構(gòu)及水電安裝階段，且噪聲間歇產(chǎn)生，占用3 ～6 工作日。結(jié)合醫(yī)院高峰營業(yè)時間制定噪聲施工計劃，降低影響。

低揚塵施工：根據(jù)粉塵量大小，施工作業(yè)時靈活選擇適合的降塵工具同步作業(yè)（其中墻頂面打磨選擇帶有集塵裝置的打磨機進(jìn)行作業(yè)），要求同步作業(yè)時降塵頻率需達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)。

避免醫(yī)療隱患措施有以下幾個方面。

生物安全：供應(yīng)室、檢驗科、污物電梯、污水處理站、發(fā)熱門診等局部改造需要穿戴防護，施工后全面消殺。

放射輻射：放射科、口腔科等局部改造需要避開設(shè)備使用時間。

院感隱患：ICU、輸血科、手術(shù)室等局部改造需要消殺后穿戴防護并申請關(guān)閉層流凈化設(shè)備。

不間斷電源：手術(shù)室、血透、新生兒科等局部改造需要全面摸排線路情況再啟動改造和維修。

合約劃分：為提升業(yè)主體驗，應(yīng)對改造工程特殊的應(yīng)急增項，要提前增加精保潔和零星維修合約包。合約劃分應(yīng)充分考慮科室間深層次關(guān)系獨立且聯(lián)系，同時盡可能確保各合約包工作面連續(xù)。為提升業(yè)主體驗，需清晰劃分改造工程和醫(yī)院維保的工作界面，同時對于控制總價和降低影響也具有重要意義。

信息管理：因改造區(qū)域存在搬遷過程中遺留物資、吊頂存在精密AP 等貴重設(shè)備、原有隱患非改造施工范圍等問題，使用360°全景影像進(jìn)行拆除前影像留存，上傳至云盤并使用二維碼方便隨時查看。

4 施工經(jīng)濟管理

4.1 P6 動態(tài)管控現(xiàn)金流

P6( Primavera6. 0)軟件是由美國Primavera System Inc.公司研發(fā)[7]。其前身是P3、P3e/c。它是項目級和企業(yè)級推行的可多個項目同時使用的管理軟件，在國內(nèi)外廣為使用,已成為工程領(lǐng)域內(nèi)管理行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。P6 軟件已經(jīng)被應(yīng)用于多個領(lǐng)域,如:石油化工、設(shè)備制造、房地產(chǎn)、航天等。

針對不停診、多科室、變更多的特點，選擇使用P6 進(jìn)行計劃編排及資源整合，合理繪制產(chǎn)值及成本曲線，動態(tài)管控現(xiàn)金流，及時預(yù)警。

4.2 技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)

針對不停診項目的不同類型及影響因素，總結(jié)不同顆粒度的經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)，各分部分項工程的綜合單價分析、按各專業(yè)工程的單平方米造價及各科室的單平方米造價。

5 設(shè)計技術(shù)管理

5.1 控制總價設(shè)計技術(shù)

不停診施工技術(shù)管理工作以每個科室為單位編制施工方案，以作為施工圖預(yù)算編制的支撐資料，其中應(yīng)重點考慮：過渡區(qū)方案、搬遷騰挪方案、打圍方案、施工動線規(guī)劃、錯峰施工方案等對造價產(chǎn)生影響的不停診措施。從設(shè)計和技術(shù)角度以及不停診的施工背景，進(jìn)行材料替換、技術(shù)參數(shù)替換、功能替換、效果替換等替換原則，在滿足要求的前提下控制材料成本。

5.2 結(jié)構(gòu)加固快速技術(shù)

結(jié)構(gòu)加固是改造項目常見施工項目。為解決不停診施工及達(dá)到快速改造施工目的，項目與設(shè)計院聯(lián)動提前結(jié)構(gòu)建模，并將維修改造涉及的所有荷載計算匯總，待確認(rèn)裝飾方案后可立即生成無需加固區(qū)域，提前插入施工。

5.3 快速改造技術(shù)

針對建設(shè)方使用需求不明，材質(zhì)、顏色選擇確定困難等問題，通過使用PS、草圖大師貼圖等達(dá)到快速效果圖應(yīng)用，較傳統(tǒng)效果圖渲染方式大大縮短出成果時間。業(yè)主修改建議或想法可快速實現(xiàn)具象化展示，供業(yè)主及決策，以此效率可實現(xiàn)當(dāng)天定方案，推動快速改造。

5.4 降低影響類技術(shù)

給排水管道改造采取先施工新建干管支管，協(xié)調(diào)醫(yī)院停水后集中資源快速對接接駁點，能減少停水時間，降低對醫(yī)患影響。過渡區(qū)域快速選址及改造，常見做法是利用手術(shù)區(qū)公共區(qū)域空間封閉作為運輸污物、潔物的通道，并開設(shè)臨時門洞作為出入口以符合院感要求，最大程度降低施工對醫(yī)院的影響。

5.5 提升體驗類技術(shù)

針對無窗病房，應(yīng)從用戶痛點出發(fā)，通過墻面燈膜及智能燈帶模擬日光色溫變化模擬外窗及自然光效果，提升用戶體驗。從平面規(guī)劃及功能需求出發(fā)，分析原始平面的不合理之處，利用現(xiàn)場條件，使用最低成本實現(xiàn)功能改善的最大化。

6 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用——運用 BIM技術(shù)

在醫(yī)療大樓改建工程建設(shè)中，要根據(jù)醫(yī)院的實際情況，采取新措施、新技術(shù)，避免因改建而產(chǎn)生的不利后果[8]。當(dāng)前BIM （Building Information Modeling）是建筑信息模型的縮寫，中文意義是建筑信息模型。BIM 能夠?qū)⒐こ痰母黜椯Y料用3D 建模來表示，是降低二維圖紙、表格等復(fù)雜的工具，對于保證醫(yī)院的正常運行有著重要的意義。

6.1 對項目的變化進(jìn)行管制

在醫(yī)院項目改建中設(shè)計、需求頻繁變更是影響進(jìn)度、質(zhì)量的主要原因之一。在傳統(tǒng)的工程設(shè)計中，項目管理者要對各種工程變化進(jìn)行分析計算，并對各種工程變化的影響進(jìn)行分析計算。采用手工操作不但效率較低，精度也有缺陷。利用BIM 技術(shù)能夠?qū)こ添椖窟M(jìn)行有效地更改管理。BIM 技術(shù)在醫(yī)學(xué)大樓改建工程中的應(yīng)用能夠有效地解決不同學(xué)科間的矛盾。在建筑工程的建設(shè)階段，結(jié)構(gòu)、建筑、電氣、給排水等方面的工作緊密配合，特別是在醫(yī)院改造項目的建設(shè)階段，要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施的配合。通過 BIM技術(shù)可以降低專家的圖紙誤差，實現(xiàn)對設(shè)計模型的實時關(guān)聯(lián)與實時更新，從而降低施工中出現(xiàn)的重復(fù)勞動，減對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營造成的損失。

6.2 建筑仿真

建筑仿真是指醫(yī)院利用 BIM 軟件對建筑的三維空間關(guān)系和場景進(jìn)行建模，并在現(xiàn)場漫游，從而實現(xiàn)對建筑設(shè)計與對比的體驗[9]。在醫(yī)院項目改建工程中，BIM 技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)工程的可視化。通過BIM 進(jìn)行施工仿真，可以使工程的施工進(jìn)度得到合理的控制，對工程的進(jìn)度進(jìn)行準(zhǔn)確的控制，對工程的資源調(diào)配、場地的布局進(jìn)行優(yōu)化，將工程的誤差降到最低。同時BIM 模型還可以對可能影響醫(yī)院正常運行的問題進(jìn)行預(yù)判，達(dá)到預(yù)防和預(yù)防的目的。BIM 技術(shù)能夠在一定程度上完成對醫(yī)療機構(gòu)的碰撞監(jiān)控，在事故發(fā)生前，及時采取相應(yīng)的對策。

6.3 特定的醫(yī)學(xué)行為分析

首先， BIM 技術(shù)可以應(yīng)用于醫(yī)療大樓的改建工程，以降低醫(yī)院的正常交通。醫(yī)院是重要公共的場所，人流眾多，利用 BIM 建模技術(shù)對醫(yī)院內(nèi)部的人流、物流、車流進(jìn)行動態(tài)顯示。采用 BIM 技術(shù)對醫(yī)院的交通流線及出入口進(jìn)行仿真，能夠得到最優(yōu)的設(shè)計方案。通過 BIM 驗證，能夠明確醫(yī)院的路網(wǎng)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院的交通狀況得到最大程度的保證。

其次利用 BIM技術(shù)對噪聲進(jìn)行分析。通過對噪聲的計算可以清楚地了解建筑工程的噪聲和強度，從而對建筑的噪聲產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的措施，保證患者環(huán)境的安靜、舒適。

6.4 建筑工地的規(guī)劃

對施工行為進(jìn)行分析，以盡量減少對醫(yī)院正常運營和患者就醫(yī)的影響[10]。場地規(guī)劃是指場地地形、現(xiàn)有設(shè)施、周邊環(huán)境等各個階段的建設(shè)，包括施工場地、臨時道路、臨時設(shè)施和加工區(qū)域、物料堆場、臨水臨電、建筑機械等。為了使工地的布局更加科學(xué)、合理，對安全、文明的建筑設(shè)備等進(jìn)行有效的規(guī)劃設(shè)計和優(yōu)化。

BIM 咨詢機構(gòu)依據(jù)工程設(shè)計模式、深化設(shè)計模型、場地信息、場地規(guī)劃、施工機械設(shè)備的初步設(shè)計和施工進(jìn)度表，建立或整合場地地形、現(xiàn)有建筑設(shè)施、周邊環(huán)境、施工區(qū)域，包含道路運輸、臨時設(shè)施、加工區(qū)域、材料堆場、臨水、電力、施工機械等安全文明施工設(shè)備并附上資料，進(jìn)行經(jīng)濟技術(shù)仿真如工程量比對、設(shè)備負(fù)荷校驗等。

7 總結(jié)

醫(yī)院項目改建是一項涉及范圍廣泛、涉及各方的復(fù)雜工程。

本文對醫(yī)院項目改建工程的不停診改造管理策略進(jìn)行了分析，通過對工程項目的技術(shù)革新和運用，以期為醫(yī)院的發(fā)展和城市更新改造的發(fā)展提供一定的借鑒。