徐雪梅，徐君（通信作者），劉蕓蕓，李玲

連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （江蘇連云港 222000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是急性腦血管疾病的一種，好發(fā)于老年人群，近年來其發(fā)病率隨著我國老齡化人口數(shù)量的增加不斷升高。AIS 的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，因此，一旦確診需要快速給予介入治療[1]。雖然AIS 患者的介入治療效果和病死率近年來均有所改善，但預(yù)后情況仍不十分理想，而科學(xué)、合理、有效的護理干預(yù)措施在保障治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及改善患者預(yù)后和生命質(zhì)量等方面可起到關(guān)鍵性的作用。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使護理工作的范圍不斷擴大，對護理工作的要求也越來越高。質(zhì)量控制理論通過對護理工作進(jìn)行全面質(zhì)量控制來及時發(fā)現(xiàn)并有針對性地消除護理管理中的質(zhì)量問題，從而達(dá)到保證護理質(zhì)量和提高患者滿意度的目的[2]。責(zé)任制護理干預(yù)是一種新型的護理模式，其將患者作為護理工作的中心，將護理責(zé)任落實到每一個人，通過有計劃、有目的、整體性的護理干預(yù)措施來改善患者的身心健康[3]。本研究將質(zhì)量控制理論和責(zé)任制護理干預(yù)結(jié)合起來應(yīng)用于接受介入治療的AIS 患者中，探討了該種護理干預(yù)模式對患者恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2021 年12 月于我院接受介入治療的104 例AIS 患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各52 例。對照組男37 例，女15 例；年齡63～80 歲，平均（70.16±3.37）歲；合并高血壓40 例，糖尿病14 例，吸煙26 例，高脂血癥33 例；發(fā)病至入院時間136～250 min，平均（187.23±32.02）min。觀察組男32 例，女20 例；年齡60～78 歲，平均（71.04±3.82）歲；合并高血壓36 例，糖尿病18 例，吸煙24 例，高脂血癥35 例；發(fā)病至入院時間138～255 min，平均（188.30±34.57）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會專家審核，患者及其家屬均知情并已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)和顱腦CT 等影像學(xué)檢查確診為AIS，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且為首次發(fā)??；既往無明顯的功能障礙；符合早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證；依從性良好，能自主配合診療和護理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、重度感染、心臟疾病、間質(zhì)性肺疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾??；腦出血；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；患有精神類、神經(jīng)功能障礙性疾病而無法配合完成研究。

1.2 方法

所有患者均接受單純血管內(nèi)介入治療，由同一組資歷高且經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師和護士實施治療。

對照組給予常規(guī)護理，內(nèi)容主要包括完善術(shù)前準(zhǔn)備、病情觀察和評估、宣傳教育、術(shù)中護理、飲食指導(dǎo)、心理護理、生命體征監(jiān)測和并發(fā)癥護理等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予質(zhì)量控制理論結(jié)合責(zé)任制護理干預(yù)，即以患者為中心，在充分評估其病情和治療情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的護理工作職責(zé)進(jìn)行分工，對患者實施有計劃性、有目的的整體責(zé)任制護理，同時在護理的整個過程中給予完善的質(zhì)量評估和質(zhì)量控制，具體如下。（1）護理前的準(zhǔn)備工作：開展護理專業(yè)技能培訓(xùn)、護理質(zhì)量管理培訓(xùn)和責(zé)任制護理模式培訓(xùn)，提升護士的專業(yè)技能、質(zhì)量管理意識，加深其對新的護理模式的認(rèn)識、了解和掌握；建立和完善科室制度和規(guī)范，包括護理質(zhì)量管理流程、護士行為規(guī)范、護患溝通規(guī)范，制定護理風(fēng)險管理應(yīng)急預(yù)案，組織科室全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，并進(jìn)行統(tǒng)一考核，確保每名護士的考核結(jié)果至少達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)；建立4級護理責(zé)任制，由上至下分別為護士長、護理組長、責(zé)任護士、輔助護士，明確每一層級護士的職責(zé)，其中責(zé)任護士和輔助護士主要負(fù)責(zé)具體護理內(nèi)容的實施；護理組長則主要是帶領(lǐng)該組護士實施護理，對其進(jìn)行指導(dǎo)，每日跟隨主管醫(yī)師查房，參與病況討論會，及時匯報患者的相關(guān)情況；護士長的主要職責(zé)是督導(dǎo)實施及協(xié)調(diào)和溝通，護士長每日跟隨?？漆t(yī)師查房，充分掌握不同病情嚴(yán)重程度患者的護理要求和護理工作質(zhì)量，及時反饋和討論患者的相關(guān)情況及存在問題，制定相應(yīng)有針對性的護理干預(yù)措施。（2）護理干預(yù)的實施：每個護理小組均實施8 h 和24 h 負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實和實施干預(yù)措施和治療方案，組長負(fù)責(zé)進(jìn)行督促、指導(dǎo)、管理和協(xié)調(diào)，保證護理流程流暢、工作交接到位；在日常護理工作中，組長要加強和組員的主動溝通和交流，對制度執(zhí)行、重點環(huán)節(jié)等進(jìn)行常規(guī)督查和不定期的突擊檢查，評估護理實施情況，及時指出存在問題，并就問題進(jìn)行討論和溝通，在具體的護理工作中，要注意調(diào)動護士的積極性，鍛煉其專業(yè)技能，進(jìn)行換位思考教育，培養(yǎng)其主動服務(wù)的意識，同時要充分發(fā)揮個人特長，對人員進(jìn)行合理調(diào)配，做好護理工作的質(zhì)量控制。（3）實施彈性排班：根據(jù)工作量和患者病情嚴(yán)重程度實施彈性排班，做好高峰時段的人員安排，如安排雙人進(jìn)行中午值班，夜班下班時間延長至早9點，完成本組患者的晨間護理后再下班，夜班接班時間也往后順延1 h，避免高峰時期人員少而空閑時期人員多的現(xiàn)象，同時安排高資歷護士和新護士搭配值班，達(dá)到老帶新的目的。（4）完善職責(zé)流程：開展高品質(zhì)護理教育和健康教育，開展疾病研究討論，使每一名護士都能夠在實際臨床護理工作中很好地應(yīng)用相應(yīng)的理論知識和專業(yè)技能；責(zé)任組長要與護士和護士長之間主動交流和溝通，每一次護理工作完成后要及時進(jìn)行工作情況和成效點評，肯定好的方面，指出并及時糾正不足之處，包括共性問題和個性問題，定期開展總結(jié)會議，分析護理實施中的問題，不斷修訂護理方案，持續(xù)完善護理職責(zé)，改進(jìn)護理工作質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組神經(jīng)功能、日常生活能力、生命質(zhì)量、負(fù)面情緒評分、介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況及護理滿意度。

神經(jīng)功能：分別于干預(yù)前及干預(yù)后（出院前）應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評價患者的神經(jīng)功能，該量表包括意識、面癱、水平凝視功能、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8 項評價內(nèi)容，分值0～42 分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

日常生活能力：應(yīng)用Barthel 指數(shù)評價患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)換、行走、上下樓梯等10個評價項目，分值0～100分，評分越高提示患者越能獨立、不依賴他人完成上述日?；顒印?/p>

生命質(zhì)量：應(yīng)用卒中專用生命質(zhì)量評分量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）評價患者的生命質(zhì)量，該量表包括家庭角色、情緒、流動性、語言、個性、思維、自我照顧、上肢功能、社會角色、視覺、工作等12 項評價內(nèi)容，共計49 個條目，采用5 級評分法（1～5 分），評分越高即患者生命質(zhì)量越高。

負(fù)面情緒評分：應(yīng)用焦慮和抑郁自評量表評價患者的負(fù)面情緒，其中焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）共計20項反映主觀焦慮感受的評價項目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)頻率采用4級評分法評分，評分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重；抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）共計20項反映主觀抑郁感受的評價項目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)頻率采用4級評分法評分，評分越高即抑郁癥狀越嚴(yán)重。

介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況：記錄患者介入術(shù)后皮下血腫、靜脈血栓形成、癥狀性腦出血、局部穿刺出血等并發(fā)癥發(fā)生情況和出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

護理滿意度：應(yīng)用自制的滿意度評價量表評價患者滿意度情況，總分100分，根據(jù)評分分為非常滿意（90分以上）、滿意（70～90分）、不滿意（70分以下），滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)及QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組NIHSS 評分均低于干預(yù)前，Barthel 指數(shù)及QOL 評分均高于干預(yù)前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，Barthel指數(shù)及QOL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)及QOL 評分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)及QOL 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，QOL 為生命質(zhì)量評分量表

組別 例數(shù) NIHSS 評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 20.16±4.82 18.52±4.65a觀察組 52 21.04±5.07 14.20±3.29a t 0.907 5.469 P 0.366 0.000組別 例數(shù) Barthel 指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 69.62±11.79 77.69±9.57a觀察組 52 67.87±12.14 88.05±11.43a t 0.746 5.011 P 0.458 0.000組別 例數(shù) QOL 評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 123.07±17.92 132.36±19.71a觀察組 52 125.11±20.37 152.04±21.15a t 0.542 4.909 P 0.589 0.000

2.2 兩組負(fù)面情緒評分比較

干預(yù)前，兩組焦慮和抑郁自評量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組焦慮和抑郁自評量表評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負(fù)面情緒評分比較（分，±s）

表2 兩組負(fù)面情緒評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 焦慮自評量表評分 抑郁自評量表評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 68.93±10.37 59.42±8.57a 67.04±10.36 57.49±7.69a觀察組 52 67.89±9.60 49.21±9.41a 66.95±11.18 48.23±6.83a t 0.531 5.785 0.043 6.492 P 0.597 0.000 0.966 0.000

2.3 兩組介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

觀察組介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

提高護理質(zhì)量是護理管理工作的核心和重點，而護理工作質(zhì)量控制則是實現(xiàn)高質(zhì)量水平護理的重要手段和關(guān)鍵。護理質(zhì)量控制是指在以患者為中心、尊重患者的基礎(chǔ)上，通過建立質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、督促檢查落實、及時糾正偏差等環(huán)節(jié)和過程來為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，更好地滿足患者的生理和心理健康需求，同時通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)來達(dá)到不斷提高護理質(zhì)量的目的[5]。標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量控制的前提和基礎(chǔ)，通過完善以往標(biāo)準(zhǔn)和建立新的標(biāo)準(zhǔn)能保證護理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、流程化和細(xì)致化，護士能夠通過這些標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)進(jìn)行前期控制，而且通過對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和考核，不僅能夠提升護士的專業(yè)技能，加強其質(zhì)量管理意識，還能促使其自覺依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行并主動發(fā)現(xiàn)和解決問題，進(jìn)而使護理工作呈現(xiàn)出有章可循、有人負(fù)責(zé)、有人檢查的受控局面。督促檢查落實是質(zhì)量控制的保障。護士長對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查能保證各種標(biāo)準(zhǔn)落實并產(chǎn)生功效。及時糾正偏差則是質(zhì)量控制的關(guān)鍵。護士在執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)過程中可能會出現(xiàn)各種各樣的問題，如標(biāo)準(zhǔn)本身設(shè)置的不太合理或護士對一些新的標(biāo)準(zhǔn)理解不到位、還未養(yǎng)成良好的習(xí)慣等，此時便需要以正確的態(tài)度來面對這些問題，認(rèn)真分析查找原因，有針對性地修正和指導(dǎo)，從而有效地規(guī)范護理行為。安全為護理工作的基本要求，亦是質(zhì)量控制的重中之重[6-7]。護理工作的連續(xù)性和獨立性均較強，需通過細(xì)化管理制度和加強安全教育來保證每個環(huán)節(jié)安全有效地銜接，及時制止違規(guī)操作、簡化流程等行為，及時解決工作中的差錯和問題，并進(jìn)行討論、分析，制定有效的防范措施，從而達(dá)到減少護理差錯、提高護理安全性的目的。

隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分的不斷精細(xì)化，疾病的診治和護理也越來越專業(yè)化。AIS 患者起病急，病情發(fā)展快且危重，盡管介入治療能在很大程度上降低病死率，但患者預(yù)后差，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，因此，需在精細(xì)的?？圃\療的基礎(chǔ)上，結(jié)合此類患者的特點給予其相應(yīng)的護理方案[8]。責(zé)任制護理明確了責(zé)任分層和不同層級護士的工作職責(zé)，不同層級之間互相合作、層層協(xié)調(diào)，真正保證了治療和護理服務(wù)中的人盡其用，不僅發(fā)揮了高資歷水平護士的專業(yè)技能，還能提高低資歷護士的主動性和積極性，使其能自覺提高自身專業(yè)能力，主動承擔(dān)責(zé)任，不斷成長和發(fā)展。質(zhì)量控制理論結(jié)合責(zé)任制護理充分體現(xiàn)了以患者為中心的理念，通過責(zé)任制整體護理模式和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的完善和執(zhí)行，轉(zhuǎn)變了護士的服務(wù)理念，改變了傳統(tǒng)的經(jīng)驗性管理，保證了護理工作的科學(xué)性、規(guī)范性、計劃性、目的性和完整性，護理質(zhì)量也得到明顯改善[9-10]。本研究結(jié)果顯示，通過對AIS 患者應(yīng)用質(zhì)量控制理論結(jié)合責(zé)任制護理，患者的神經(jīng)功能得到明顯改善，而且其心理狀態(tài)和生命質(zhì)量相比干預(yù)前也明顯得到改善和提高，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯降低，滿意度則明顯提升。質(zhì)量控制理論結(jié)合責(zé)任制護理很好地保證了患者的各項治療和護理措施的落實，保證了護理的安全性，減少了護理差錯和護患糾紛，患者的滿意度和護理質(zhì)量都得到了大幅提高。

綜上所述，針對接受介入治療的AIS 患者，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)量控制理論結(jié)合責(zé)任制護理干預(yù)措施比僅給予常規(guī)護理干預(yù)能更好地改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提高患者的滿意度，同時還有利于改善患者的負(fù)面情緒和生命質(zhì)量。