楊緒榮，聶立雄，施春帆，吳世勇，田建瀧

將樂縣總醫(yī)院骨科神經(jīng)科 （福建三明 353300）

股骨頸骨折是老年人最常見的一種骨折類型。人工股骨頭置換術(shù)被認(rèn)為是對(duì)于老年股骨頸骨折患者最優(yōu)的治療方案，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較為理想，但易受麻醉效果的影響[1-2]。由于老年人耐受疼痛的能力較差，若術(shù)后患者患肢疼痛明顯，則可能引起局部腦組織損傷，破壞機(jī)體腦氧代謝，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、譫妄、認(rèn)知功能障礙以及免疫功能紊亂，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患肢早期康復(fù)訓(xùn)練[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛發(fā)揮著越來越重要的作用?；诖耍狙芯刻接懶g(shù)中多模式鎮(zhèn)痛在人工股骨頭置換患者中的應(yīng)用有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月因股骨頸骨折于我院行人工股骨頭置換的60例老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組男8例，女22例；平均年齡（82.27±5.29）歲。對(duì)照組男6例，女24例；平均年齡（80.06±7.18）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；因股骨頸骨折在椎管內(nèi)或全身麻醉下行后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)，且手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成；無嗎啡或局部麻醉藥物過敏史；無胃潰瘍病史、出血性疾病史；無精神及神經(jīng)類疾?。换颊呒凹覍倬鶎?duì)研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、多發(fā)性骨折；合并其他骨科術(shù)式；不能配合隨訪。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)中不予以鎮(zhèn)痛。

試驗(yàn)組術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，即將200 mg 羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 ml ∶100 mg）、0.3 mg 鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 ml ∶1 mg]、5 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 ml ∶10 mg）和80 ml 0.9%氯化鈉注射液混勻，平均分成兩份，其中一份加入50 mg 醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020762，規(guī)格：5 ml ∶50 mg），用于深筋膜和關(guān)節(jié)囊注射；另一份用于切口皮下注射。

對(duì)于鎮(zhèn)痛不足疼痛明顯的患者，可予以口服阿片類藥物或者使用嗎啡注射液。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后2、12、24、48 h 和7 d，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)估，總分10分，評(píng)分越高提示疼痛越劇烈。（2）認(rèn)知功能：術(shù)前及術(shù)后2、12、24、48 h 和7 d，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental status examination，MMSE）評(píng)估，總分30分，評(píng)分越高提示認(rèn)知功能越好。（3）血清炎癥因子：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者清晨前臂淺靜脈，以4 000 r/min離心5 min，取血清，采用干式熒光免疫分析儀（蘇州和邁精密儀器有限公司，F(xiàn)IC-M6G 型）以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，采用金標(biāo)數(shù)碼定量閱讀儀（上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，Qpad 型）以免疫比濁法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用流式細(xì)胞分析儀（透景生物，luminex200型）以雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（4）術(shù)后住院時(shí)間和阿片類藥物用量：記錄并比較兩組術(shù)后住院時(shí)間及阿片類藥物用量（轉(zhuǎn)換等量注射嗎啡劑量，見表1）。（5）并發(fā)癥：比較兩組皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 阿片類藥物用量轉(zhuǎn)換計(jì)算方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、12、24、48 h，兩組VAS 評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 30 5.83±1.26 2.13±0.57 2.33±0.71對(duì)照組 30 6.07±1.15 4.10±0.84 4.80±1.10 t 0.623 3.675 4.632 P 0.433 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后7 d試驗(yàn)組 30 2.97±0.67 1.96±0.48 1.87±0.67對(duì)照組 30 3.47±0.57 2.97±0.72 1.93±0.70 t 5.423 4.564 0.257 P＜0.05 ＜0.05 0.858

2.2 認(rèn)知功能

術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、12、24、48 h，兩組MMSE 評(píng)分均降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

注：MMSE 為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 30 28.59±0.64 24.52±0.57 25.53±0.93對(duì)照組 30 28.67±0.56 22.74±0.86 23.84±0.96 t 0.754 4.648 5.342 P 0.364 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后7 d試驗(yàn)組 30 26.57±0.78 27.24±0.74 28.31±0.67對(duì)照組 30 24.48±0.59 25.45±0.83 27.93±0.72 t 4.675 3.786 0.256 P＜0.05 ＜0.05 0.845

2.3 血清炎癥因子

術(shù)前，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：IL-6 為白細(xì)胞介素-6，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 30 102.64±8.24 121.63±12.67對(duì)照組 30 101.94±8.13 137.86±11.69 t 0.665 12.375 P 0.475 ＜0.05組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 30 8.42±1.52 14.43±2.24對(duì)照組 30 8.85±1.95 18.19±2.53 t 0.787 6.359 P 0.317 ＜0.05組別 例數(shù) TNF-α（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 30 52.63±8.27 68.25±8.24對(duì)照組 30 52.57±9.88 79.85±9.37 t 0.864 8.742 P 0.267 ＜0.05

2.4 術(shù)后住院時(shí)間及阿片類藥物用量

試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，阿片類藥物用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后住院時(shí)間及阿片類藥物用量比較（±s）

表5 兩組術(shù)后住院時(shí)間及阿片類藥物用量比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 阿片類藥物用量（mg）試驗(yàn)組 30 8.13±1.36 56.00±11.33對(duì)照組 30 10.63±2.01 71.73±16.33 t 6.425 12.643 P＜0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥

兩組術(shù)后切口均愈合良好，無感染、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂等情況發(fā)生。試驗(yàn)組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，1例惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組出現(xiàn)3例下肢深靜脈血栓，2例惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.647，P=0.421）。

3 討論

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部骨折之一。隨著我國老齡化趨勢(shì)的加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸升高[5]。對(duì)于股骨頸骨折患者，術(shù)后盡早下床進(jìn)行功能鍛煉可預(yù)防下肢深靜脈血栓[6-7]。但術(shù)后疼痛往往導(dǎo)致大部分患者早期功能鍛煉的依從性不高，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，尤其是老年人，其對(duì)疼痛的耐受能力較差，導(dǎo)致術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，易出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥，從而影響機(jī)體康復(fù)[6，8]。因此，對(duì)于老年患者，早期有效減輕術(shù)后疼痛非常必要。有研究表明，良好的鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3，9]。有研究證實(shí)，術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛在減輕術(shù)后疼痛中發(fā)揮著越來越重要的作用[10-11]。

多模式鎮(zhèn)痛是指通過采用不同的作用途徑來進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可在減少藥物劑量的同時(shí)達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及疼痛均可造成機(jī)體免疫應(yīng)答發(fā)生改變，從而刺激炎性細(xì)胞因子釋放，破壞免疫平衡，引發(fā)一系列并發(fā)癥，而隨著對(duì)疼痛研究的不斷深入，臨床逐漸意識(shí)到單純通過阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)無法有效控制疼痛，在緩解疼痛的同時(shí)還應(yīng)控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、12、24、48 h，兩組VAS 評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組MMSE 評(píng)分均降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，阿片類藥物用量少于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此證實(shí)了術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛在人工股骨頭置換患者中的應(yīng)用效果。綜上所述，術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛在老年人工股骨頭置換患者中的應(yīng)用效果確切，可減輕術(shù)后疼痛程度及機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物用量，且對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較小，安全性較高，利于預(yù)后。