任立剛

天津市津南醫(yī)院外科 （天津 300350）

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常見(jiàn)于中老年人群的動(dòng)脈系統(tǒng)疾病類(lèi)型，病理過(guò)程緩慢且隱匿，或癥狀缺乏特異性，不易被患者察覺(jué)或給予足夠重視，而是在出現(xiàn)明顯肢體不適癥狀時(shí)才選擇就醫(yī)診斷，不僅加重了患者的生理痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還增加了被迫截肢的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前公認(rèn)的診斷下肢ASO 的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈管腔狹窄的部位和程度，為臨床診斷提供可靠依據(jù)，但亦不可忽視DSA 的弊端。近年來(lái)，CTA 技術(shù)得到了飛速發(fā)展并被應(yīng)用于臨床，為醫(yī)師診斷評(píng)估下肢ASO 提供了新的影像學(xué)手段，但臨床實(shí)踐表明，CTA 存在誤診和漏診的現(xiàn)象[1]。為進(jìn)一步明確CTA 技術(shù)在下肢ASO 中的診斷價(jià)值，本研究以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CTA 對(duì)下肢ASO 的診斷效果，并分析其漏診和誤診原因，供臨床參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性研究，選取2020 年2 月至2021 年10 月在天津市津南醫(yī)院就診的58 例疑似下肢ASO 患者，其中男39 例（67.24%），女19 例（32.76%）；年齡45～79 歲，其中45～59 歲20 例（34.48%），≥60 歲38 例（65.52%），中位年齡64 歲，平均年齡（63.79±5.26）歲；癥狀表現(xiàn)，間歇性跛行37 例（63.79%），皮膚溫度下降19 例（32.76%），下肢深淺感覺(jué)異常18 例（31.03%），靜息痛9 例（15.52%），趾端缺血發(fā)黑或呈暗綠色4 例（6.90%）。本研究已獲得天津市津南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲，神志清楚，本次因出現(xiàn)疑似下肢ASO 癥狀就診；經(jīng)醫(yī)患溝通后，均同意進(jìn)行下肢CTA 和DSA 檢查，且均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢CTA 或DSA 檢查禁忌證的患者，如碘對(duì)比劑過(guò)敏等；妊娠期或哺乳期婦女；其他明確病因所致下肢相關(guān)癥狀，如骨折、骨關(guān)節(jié)炎或惡性骨腫瘤等；肝、腎嚴(yán)重功能不全。

1.2 方法

CTA 檢查：采用飛利浦Brilliance 256層螺旋CT掃描儀進(jìn)行下肢CTA 檢查，受檢者取仰臥位，調(diào)整呼吸，下肢自然并攏，雙上肢舉過(guò)頭頂，足先進(jìn)；設(shè)置掃描參數(shù)，管電流300 mAs，管電壓120 kV，螺距0.915，掃描層厚0.625 mm，重建層間隔0.5 mm，重建層厚1.0 mm，準(zhǔn)直器寬度128×0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.75 s/rot；掃描范圍為腹主動(dòng)脈下端分叉處至足背水平，掃描過(guò)程中患者制動(dòng)；采用雙筒高壓注射器將碘帕醇（300 mgI/ml）經(jīng)肘正中靜脈注射，注射量為90～100 ml，注射速率為4.0 ml/s，注射完畢后再以相同速率注射0.9%氯化鈉注射液40 ml；將腹主動(dòng)脈L4水平作為感興趣區(qū)，使用對(duì)比劑跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，設(shè)置觸發(fā)閾值為120 HU，對(duì)比劑濃度達(dá)到120 HU 后延遲7 s 自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描時(shí)間為6～8 s；掃描結(jié)束后將所得軸位薄層圖像傳送至工作站，采用容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重建等多種圖像后處理技術(shù)進(jìn)行血管重建；將原始軸位和重建圖像存檔，以備閱片診斷。

DSA 檢查：于CTA 檢查7 d 后進(jìn)行，采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的GE Optima IGS 330 型數(shù)字平板血管造影機(jī)，常規(guī)局部麻醉下，采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈入路穿刺，置入5F 導(dǎo)管后對(duì)下肢各動(dòng)脈進(jìn)行造影，仔細(xì)觀察血管病變所在位置并評(píng)價(jià)狹窄程度。

本研究以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，由2名資深放射科醫(yī)師在對(duì)本研究不知情條件下對(duì)CTA 圖像進(jìn)行閱片診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)討論得出一致診斷，若討論后仍未得到一致診斷則以資歷較高者的診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為管腔正常，無(wú)狹窄；Ⅰ級(jí)為管腔狹窄＜50%，管壁欠光滑；Ⅱ級(jí)為管腔狹窄50%～75%，管壁不光滑，形態(tài)欠規(guī)則；Ⅲ級(jí)為管腔狹窄76%～99%，管壁形態(tài)明顯異常；Ⅳ級(jí)為無(wú)血流，動(dòng)脈完全閉塞[2]。（2）下肢ASO 診斷標(biāo)準(zhǔn)：若存在管腔狹窄或多處狹窄，則視管腔狹窄最嚴(yán)重處≥50%為下肢ASO[3]。（3）以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA 診斷下肢ASO的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。（4）對(duì)CTA 漏診和誤診下肢ASO 的典型病例進(jìn)行圖像討論，并尋找原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)人員對(duì)CTA 和DSA 的檢查結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)，CTA 和DSA 對(duì)下肢動(dòng)脈血管狹窄程度診斷結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa范圍為-1～1，Kappa≥0.75表明一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 CTA 和DSA 對(duì)0～Ⅳ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果

58 例受檢者均完成CTA 和DSA 檢查，共統(tǒng)計(jì)796 段下肢動(dòng)脈血管圖像。以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 對(duì)796 段血管狹窄程度診斷的符合率為96.73%（770/796）；經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，CTA 和DSA 診斷下肢動(dòng)脈狹窄程度的一致性較好（Kappa=0.937），見(jiàn)表1。

表1 CTA 和DSA 對(duì)0～Ⅳ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果（段）

2.2 CTA 對(duì)0～Ⅳ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能

根據(jù)表1計(jì)算得知，CTA 診斷0～Ⅳ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄程度的靈敏度為94.34%～100.00%，特異度為98.41%～99.72%，準(zhǔn)確度為97.74%～99.75%，見(jiàn)表2。

表2 CTA 對(duì)0～Ⅳ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能（%）

2.3 CTA 和DSA 對(duì)下肢ASO 的診斷結(jié)果

58例疑似下肢ASO患者經(jīng)DSA檢查確診48例，另10 例排除下肢ASO。參照DSA 診斷結(jié)果，CTA診斷下肢ASO 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.75%（45/48）、80.00%（8/10）、91.38%（53/58），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.74%（45/47）、72.73%（8/11），見(jiàn)表3。

表3 CTA 和DSA 對(duì)下肢ASO 的診斷結(jié)果（例）

2.4 CTA 診斷下肢ASO 的典型病例分析

由表3可知，CTA 診斷下肢ASO 的結(jié)果中，漏診3例，誤診2例，閱片所致漏診和誤診的主要原因?yàn)椴糠质軝z者的靜脈顯影和（或）動(dòng)脈部分節(jié)段顯影不良，圖1為漏診ASO 病例的下肢CTA 最大密度投影圖像，可見(jiàn)髂總靜脈及分支存在靜脈顯影，且股動(dòng)脈中上段、股骨動(dòng)脈下段至腘動(dòng)脈顯影不良，干擾診斷。大多數(shù)受檢者成像良好，圖2為確診ASO 患者的下肢CTA 最大密度投影圖像，可見(jiàn)血管全段顯示較好，未發(fā)現(xiàn)靜脈顯影，便于診斷。

圖1 漏診下肢ASO 患者CTA 圖像

圖2 確診下肢ASO 患者CTA 圖像

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，下肢ASO 的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)，不斷提高對(duì)該疾病的臨床診治水平尤為重要。若下肢ASO 診治不及時(shí)，可造成潰瘍炭疽、截肢等不良后果，因此，既往在CTA 技術(shù)不成熟的背景下，大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療單位往往習(xí)慣性采用DSA 進(jìn)行診斷。DSA 雖然是下肢ASO 定性定量（明確下肢ASO 及狹窄程度）診斷的權(quán)威性手段，但仍存在一定的弊端，如DSA 為有創(chuàng)性檢查，患者需動(dòng)脈穿刺、接受輻射劑量大等增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，檢查費(fèi)用較昂貴，部分患者和家屬不易接受，高齡疑似下肢ASO患者進(jìn)行DSA 檢查需格外謹(jǐn)慎評(píng)估，致使臨床應(yīng)用受限[4-5]。

近年來(lái)，CTA 技術(shù)水平得到了明顯提升，如動(dòng)脈樹(shù)形結(jié)構(gòu)無(wú)創(chuàng)成像、照射劑量明顯下降等，將其應(yīng)用于下肢ASO 等外周血管阻塞性病變的診斷愈發(fā)多見(jiàn)[6]。在疑似下肢ASO 病例診斷中，CTA 動(dòng)脈樹(shù)圖像包括腹主-髂動(dòng)脈、股-腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈和足部動(dòng)脈4個(gè)區(qū)域，閱片醫(yī)師可仔細(xì)觀察上述區(qū)域的CTA 圖像，尋找有無(wú)動(dòng)脈狹窄并判斷動(dòng)脈狹窄程度。本研究結(jié)果顯示，以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 對(duì)796段血管狹窄程度診斷的符合率為96.73%，且Kappa一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值為0.937，CTA 診斷下肢ASO 的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為93.75%、91.38%，與黃冠華等[7]的報(bào)道相似，表明CTA 診斷下肢動(dòng)脈狹窄程度的效能與DSA 接近。CTA 利用容積再現(xiàn)、曲面重建和最大密度投影等圖像后處理技術(shù)進(jìn)行血管重建，可準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈的血管走行和狹窄閉塞部位，對(duì)0～Ⅳ級(jí)動(dòng)脈狹窄程度的診斷靈敏度達(dá)94.34%～100.00%。

雖然CTA 對(duì)下肢ASO 的診斷效果較好，且具有操作簡(jiǎn)單和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但亦存在誤診和漏診的可能。本研究結(jié)果顯示，CTA 漏診3例下肢ASO，誤診2例下肢ASO，經(jīng)閱片醫(yī)師討論后認(rèn)為由靜脈顯影和（或）動(dòng)脈部分節(jié)段顯影不良所致，其發(fā)生原因復(fù)雜多樣，與患者自身血管情況、病理生理變化、下肢動(dòng)脈血管行程較長(zhǎng)、心功能改變（心率減慢或心排血量下降等）、體質(zhì)量以及對(duì)比劑濃度或注射速率等因素有關(guān)[8-9]。靜脈顯影和顯影不良均會(huì)降低CTA 圖像的精確性和圖像質(zhì)量，一定程度上干擾閱片診斷，是導(dǎo)致誤診和漏診發(fā)生的主要原因[10]。因此，需辯證看待CTA 與DSA 的關(guān)系，一方面，兩種檢查方法對(duì)下肢ASO 均具有較高的診斷價(jià)值，且隨著CTA 技術(shù)的不斷完善和臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，CTA 對(duì)外周血管阻塞性病變?cè)\斷的應(yīng)用前景愈發(fā)廣闊；另一方面，兩者各具優(yōu)勢(shì)和不足，并非替代關(guān)系，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活應(yīng)用，可將CTA 作為下肢ASO 的首選篩查診斷，當(dāng)CTA 圖像質(zhì)量欠佳時(shí)，需聯(lián)合DSA 作出最終診斷。