王佳，馮林亮（通信作者）

江西省九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

乳腺腫瘤包括良性、惡性兩類。乳腺惡性腫瘤早期無典型癥狀，易與良性腫瘤混淆，若得不到及時有效的診治，隨著病灶逐漸擴(kuò)大，可威脅患者的生命[1]。因此，采取有效措施鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤至關(guān)重要。MRI 對軟組織的分辨力較高，具有無輻射、圖像清晰等優(yōu)勢，是診斷乳腺疾病的重要手段。MRI包括增強(qiáng)掃描、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）等方式[2-3]。其中，增強(qiáng)掃描對提高多發(fā)病灶檢出率具有重要意義，但單一檢查的誤診及漏診率較高；DWI 可利用表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值獲得動態(tài)增強(qiáng)掃描外的更多信息，利于定性乳腺病變[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治鯩RI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月我院收治的78例乳腺腫瘤患者，均為女性患者；年齡32～68歲，平均（50.67±4.38）歲；腫塊數(shù)目1～5枚，平均（2.63±0.74）枚；病灶最長直徑0.5～2.4 cm，平均（1.05±0.34）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《乳腺疾病診療學(xué)》[5]中乳腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；入院時均接受MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 檢查；擇期行手術(shù)病理學(xué)檢查；入院前未經(jīng)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位良惡性腫瘤者；伴心、肝、腎等重要臟器疾病者；乳腺癌復(fù)發(fā)者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

儀器采用西門子Verio 3.0T 磁共振掃描儀，使用8通道相控陣線圈進(jìn)行信號采集。患者取俯臥位，墊高腹部，頭先進(jìn)，指導(dǎo)患者充分暴露雙側(cè)乳房，使其自然下垂于線圈內(nèi)。首先對患者進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描序列包括橫斷面、矢狀面T1WI、T2WI 及脂肪抑制序列，獲得腫瘤形態(tài)、大小、信號等特點(diǎn)。

常規(guī)掃描后進(jìn)行增強(qiáng)掃描：首先進(jìn)行參數(shù)設(shè)置（層厚、層距分別為5.0、1.0 mm，TE、TR 分別為4.6、1.8 ms，F(xiàn)OV 為30 mm×30 mm）；于患者手背靜脈注射釓噴酸葡胺（廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950272，規(guī)格15 ml∶7.04 g）0.2 mmol/kg，注射速率為2.5 ml/s；間隔15～20 s 后，連續(xù)無間隔掃描7 次，30 s/次，掃描完成后，將圖像上傳至工作站，過程中避免出血區(qū)域，進(jìn)行多平面重建及最大密度投影，獲得擬合時間-信號強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）。TIC 大致分為3 型：Ⅰ型，信號強(qiáng)度持續(xù)上升，短期內(nèi)達(dá)到峰值，為良性病變；Ⅱ型，出現(xiàn)平臺，信號早期強(qiáng)化，中后期呈平直型強(qiáng)化曲線，屬于良、惡性共有類型，本研究中將此類型作為惡性病變；Ⅲ型，信號早期快速強(qiáng)化，中后期快速消退，為惡性病變。

最后進(jìn)行DWI：采用自旋回波-回波平面成像序列掃描，設(shè)置層厚、層距分別為4.0、1.0 mm，TR、TE 分別為4 675 ms、65.4 ms，選擇病灶清晰感興趣區(qū)擬合ADC 圖像，彌散系數(shù)b 值取50、200、800 s/m2時，測定病灶A(yù)DC 值；參照周陽陽等[6]研究結(jié)果，當(dāng)b 值分別為50、200、800 s/m2時，ADC閾值分別取1.37×10-3、1.24×10-3、1.98×10-3mm2/s，小于上述值為惡性病變，反之為良性病變。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的價值，其中當(dāng)MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 有一項(xiàng)診斷為惡性病變時，聯(lián)合診斷即為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)（Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75 表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

手術(shù)病理結(jié)果顯示，78例乳腺腫瘤患者中，43例惡性腫瘤（浸潤性導(dǎo)管癌30例，黏液癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，混合性癌3例），35例良性腫瘤（纖維瘤10例，導(dǎo)管擴(kuò)張11例，乳腺病6例，炎性腫塊8例）。

2.2 一致性結(jié)果

MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性較為理想（Kappa=0.616、0.592，P＜0.05），聯(lián)合診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性極好（Kappa=0.870，P＜0.05），見表1～3。

表1 MRI 增強(qiáng)掃描診斷乳腺良惡性腫瘤的結(jié)果（例）

表2 DWI 診斷乳腺良惡性腫瘤的結(jié)果（例）

表3 MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 診斷乳腺良惡性腫瘤的結(jié)果（例）

2.3 MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺良惡性腫瘤的效能

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 診斷乳腺良惡性腫瘤的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于兩者單獨(dú)診斷（P＜0.05）；MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺良惡性腫瘤的效能（%）

3 討論

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，雖然目前可通過手術(shù)、放化療等手段治療，但若早期得不到有效鑒別診斷，腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致病情惡化，降低生存率[7-8]。影像學(xué)是診斷乳腺癌的重要手段，其中超聲、X 線等傳統(tǒng)方式雖然可檢出病灶，但鑒別乳腺腫瘤良惡性的價值較低，容易出現(xiàn)漏診、誤診[9]。近年來，MRI 被廣泛用于乳腺疾病的診斷中，具有分辨力高的優(yōu)點(diǎn)，可觀察患者病灶形態(tài)及信號特點(diǎn)等，但不同MRI 方式的診斷價值有所差異。

MRI 增強(qiáng)掃描可進(jìn)行三維重建，進(jìn)而準(zhǔn)確地定位病灶，清晰地顯示深部病灶，主要通過TIC 形態(tài)學(xué)進(jìn)行鑒別診斷，但部分良性病變也具有潛在的低度惡性，形態(tài)學(xué)上難以區(qū)分，且需依賴醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)，容易出現(xiàn)誤診[10-12]。乳腺惡性腫瘤分泌的多種血管活性物質(zhì)可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使新生血管生成，MRI 顯示信號早期快速強(qiáng)化，但多數(shù)新生血管不成熟、基膜不完整，增加血管內(nèi)皮通透性，同時伴有動靜脈異常吻合，且血管管徑較大，使得對比劑快速流出，進(jìn)而出現(xiàn)中后期信號快速消退的情況，因此，乳腺惡性腫瘤的TIC 曲線多表現(xiàn)為Ⅲ型[13]；而良性病變的血管生成少，對比劑經(jīng)靜脈流出量少，腫瘤信號強(qiáng)度持續(xù)升高，TIC 表現(xiàn)為Ⅰ型，因此TIC 可鑒別乳腺良惡性腫瘤[14]。

DWI 是診斷乳腺病變的新興技術(shù)，具有圖像清晰、利于定位病灶等優(yōu)勢，且DWI 檢測圖像采集時間短，能夠避免使用對比劑，對人體無創(chuàng)傷，且不良反應(yīng)較少，應(yīng)用范圍更廣。DWI 主要是利用ADC 值進(jìn)行定量分析，可提高診斷準(zhǔn)確性；同時，DWI 可精確檢測水分子運(yùn)動的微小變化，通過觀察不同病理狀態(tài)下水分子擴(kuò)散運(yùn)動情況（乳腺癌細(xì)胞密度高，增殖快，水分子運(yùn)動受限，進(jìn)而ADC 值下降，DWI 呈高信號）診斷乳腺良惡性疾病[15]；但DWI 采用平面回波序列成像，容易受磁敏感偽影干擾而影響圖像質(zhì)量，若病灶體積過小或形態(tài)不規(guī)則，則DWI難以測量ADC 值，因此DWI 無法替代MRI。

本研究結(jié)果顯示，MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性較為理想（Kappa=0.616、0.592，P＜0.05），聯(lián)合診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性極好（Kappa=0.870，P＜0.05）；以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 診斷乳腺良惡性腫瘤的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于兩者單獨(dú)診斷（P＜0.05）；MRI 增強(qiáng)掃描、DWI 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的靈敏度及準(zhǔn)確度均較高，且與手術(shù)病理結(jié)果具有極好的一致性。