蔡敏杰

江蘇盛澤醫(yī)院消化科 （江蘇蘇州 215200）

結(jié)直腸息肉是隆起于結(jié)直腸表面的腫物，可以是腺瘤，也可以是腸黏膜的增生肥厚。息肉可單發(fā)或多發(fā)，且在某些情況下易發(fā)生癌變，威脅患者的生命安全[1]。因此，一經(jīng)確診，可通過盡早采取有效的手術(shù)治療以達到預(yù)防癌變的目的。然而，有研究報道，部分結(jié)直腸息肉術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率較高，甚至高達40%以上，這就對手術(shù)治療方法提出了更高的要求，不僅要保證息肉切除的完整性，還要盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]。近年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）與氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）成了臨床治療結(jié)直腸息肉患者的常用術(shù)式，但將何種術(shù)式作為首選仍需進一步研究?；诖?，本研究比較EMR 與APC 治療結(jié)直腸息肉患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年2月我院收治的68例結(jié)直腸息肉患者，按照治療方法的不同分為EMR組與APC 組，各34 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05 ），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀體征，經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)活檢證實為結(jié)直腸息肉；息肉直徑＜1.5 cm；具有EMR 與APC 手術(shù)治療指征；近1周內(nèi)未服用抗血小板藥物及非甾體類藥物；患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：息肉已浸潤黏膜下層或固有肌層，或已發(fā)生癌變；合并全身系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙性疾病、血液系統(tǒng)疾病或存在凝血功能障礙；無法耐受內(nèi)鏡檢查。

1.2 方法

術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖等檢查，并囑患者術(shù)前8 h 禁食、2 h 禁水，督促大小便，保證胃腸道清潔通暢[3]。

EMR 操作方法：為患者實施靜脈麻醉處理，麻醉完全后置入內(nèi)鏡（武漢盛世達醫(yī)療設(shè)備有限公司，CV-V1型）對息肉及周圍組織進行觀察，確定息肉及其與周圍組織的關(guān)系后，從病變口側(cè)端黏膜下注入0.9%氯化鈉注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023428，規(guī)格：100 ml∶0.9 g），具體注射劑量根據(jù)息肉大小確定，以將整個息肉抬舉為限，退出注射針；根據(jù)息肉體積選擇帶刺、多股鋼絲圈套器（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），使圈套器外鞘抵住息肉周圍0.5 cm 的正常黏膜，在負壓吸引過程中緩慢收緊圈套器，保證圈套器套牢息肉的基底部，待圈套器收緊后將息肉抬離，注意操作動作輕柔，避免引起息肉出現(xiàn)機械性切斷的情況[4]。

APC 操作方法：設(shè)置電刀工作站（愛爾博上海電子醫(yī)療儀器有限公司，VIO200S 型）的參數(shù)，輸出功率為0～80 W，阻抗為700～1 300 Ω，選擇ENDO CUT APC 模式，將氬氣罐打開后，腳踩藍色踏板以排除多余空氣；隨后對患者實施靜脈麻醉處理，麻醉完全后置入內(nèi)鏡對息肉及周圍組織進行觀察，確定息肉及其與周圍組織的關(guān)系后，進氬氣管，保證氬氣管的前端與內(nèi)鏡之間留有1 cm 的距離[5]，并在內(nèi)鏡下對息肉與氬氣刀之間的距離進行調(diào)整，盡量保持氬氣刀與息肉垂直，腳踩藍色踏板，對息肉進行切除，并使用高溫氬氣電弧促使息肉完全碳化。

術(shù)后行生化及影像學(xué)檢查，并予以消炎處理，且嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：經(jīng)治療，息肉被完全切除，術(shù)后復(fù)查見新生的黏膜上皮肉芽組織已經(jīng)覆蓋了原有的病灶，且未出現(xiàn)明顯的瘢痕病變，為治愈；經(jīng)治療，息肉被完全切除，術(shù)后復(fù)查見新生的黏膜上皮肉芽組織已經(jīng)覆蓋了部分病灶，但仍存在一定的瘢痕，為好轉(zhuǎn)；未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效；總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)。（3）并發(fā)癥：比較兩組出血、熱灼傷、穿孔等術(shù)中并發(fā)癥及腹痛、發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪3個月，記錄并比較兩組結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采取t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

APC 組總有效率高于EMR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

APC 組手術(shù)時間、住院時間均短于EMR 組，術(shù)中出血量少于EMR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：EMR 為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，APC 為氬離子凝固術(shù)

術(shù)中出血量（ml）組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d）EMR 組 34 12.40±5.11 8.21±1.99 7.20±2.11 APC 組 34 4.98±1.73 4.53±1.70 4.54±1.75 t 8.020 8.199 5.658 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.142，P=0.707），見表4。術(shù)后隨訪3個月，APC組復(fù)發(fā)率為5.56%（1/18），低于EMR組的23.08%（3 /13），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.387，P=0.000）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸息肉屬于臨床常見消化道疾病，嚴(yán)重時可發(fā)生癌變，威脅患者的生命安全[6]，因此，及早診治非常必要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)愈發(fā)成熟，越來越多的研究傾向于內(nèi)鏡操作，旨在盡早發(fā)現(xiàn)息肉并將其切除，以降低息肉致癌的風(fēng)險。

EMR 操作較簡便，對機體造成的創(chuàng)傷較小，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，被認為是一種具有廣泛應(yīng)用前景的臨床操作技術(shù)[7]。結(jié)合既往操作經(jīng)驗，EMR 的臨床優(yōu)勢在于可避免穿孔風(fēng)險，且不易對肌層造成較大的損傷，對各個部位的結(jié)直腸病變均有較好的效果，同時可一次性將小扁平病灶切除，出血量相對較少，且利于完整地將病灶切除之后進行病理檢查，應(yīng)用價值較高[8]。然而，對于直徑＞2 cm 的病灶，無法一次性全套切除，需要將主要病灶分離之后再進行切除[9]；且有調(diào)查資料顯示，相較于單次切除病灶，因EMR 技術(shù)的局限性所造成的多次切除病灶具有較高的復(fù)發(fā)率，影響整體預(yù)后[10]。APC 作為一種非接觸性的熱消融方法，可通過將電能傳導(dǎo)至病灶組織表面，促使組織發(fā)生一系列的失活、凝固、干燥及收縮等改變，有利于切除病灶，且操作相對較簡便[11-12]。該術(shù)式在體積較小的息肉以及扁平息肉中具有較高的應(yīng)用價值，在治療期間，息肉可在氬氣高溫狀態(tài)下發(fā)生變性或者壞死等改變，不易造成較大的熱損傷，穿透深度可維持在3 mm 以內(nèi)，降低了消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且操作時間較短[13]。

本研究結(jié)果顯示，APC 組總有效率高于EMR組，手術(shù)時間、住院時間均短于EMR 組，術(shù)中出血量少于EMR 組，術(shù)后隨訪3個月的復(fù)發(fā)率低于EMR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[14]，經(jīng)分析，其原因在于，相較于EMR，APC 可在不與創(chuàng)面直接接觸的同時通過連續(xù)性凝固處理病灶達到根治的目的，且可將穿透深度控制在3 mm 以內(nèi)，避免了對薄壁臟器造成直接損傷，術(shù)后創(chuàng)口容易愈合，因此整體預(yù)后表現(xiàn)較好[15]。

綜上所述，相較于EMR，APC 治療結(jié)直腸息肉患者的臨床療效更佳，圍手術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，復(fù)發(fā)率更低，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。臨床未來可進一步擴大樣本量，增加觀察指標(biāo)，以便更好地對不同手術(shù)治療方法的優(yōu)勢進行探討。