任濤（第一作者），胡麗霞（第一作者），宦徽（通信作者）

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院·四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院 （四川成都 610041）

結(jié)直腸息肉是由結(jié)直腸黏膜增殖引起并突向腸腔的隆起性病變，在未確定病理類型前統(tǒng)稱為息肉[1]。組織學上將其分為腺瘤性和非腺瘤性兩種，其中，腺瘤性息肉包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及管狀-絨毛狀腺瘤，非腺瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉以及錯構(gòu)瘤性息肉，且腺瘤性息肉易癌變，癌變率可達9.4%，是當前公認的最重要的結(jié)直腸腫瘤的癌前病變，隨著年齡的增長其發(fā)病率可能逐漸升高[2]。結(jié)直腸癌為世界上常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2018年全世界新患癌癥中結(jié)直腸癌占10.2%，發(fā)病率排名第三，病死率排名第二[3]。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率在所有惡性腫瘤中均排名第五[4]。結(jié)直腸腺瘤-腸癌途徑作為最常見的癌變途徑，約占所有大腸癌病例的75%[5]。腺瘤性息肉發(fā)展至腫瘤的時間通常＞10年[1]，因此，早期進行準確且有效的內(nèi)鏡檢查治療，對減緩結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展具有重要的意義。

西藏地區(qū)地域遼闊，人員居住分散，經(jīng)濟水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，對胃腸鏡等有創(chuàng)操作的接受度不高，因此，關(guān)于此地區(qū)結(jié)直腸息肉民族差異方面的研究極其罕見，民族差異性尚不十分明確。四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院作為西藏地區(qū)直屬定點醫(yī)院，主要為西藏各民眾提供診療服務。西藏地區(qū)以藏族為主，與漢族相比，藏族人群因具有獨特的人文地理環(huán)境、飲食生活習慣及膳食結(jié)構(gòu)等，所以產(chǎn)生了具有民族特色的疾病譜。為進一步了解我國西藏地區(qū)藏族人群結(jié)直腸息肉的發(fā)病情況及是否存在民族差異，本研究對四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院收治的240例藏族結(jié)直腸息肉患者進行回顧性分析，旨在研究藏族人群結(jié)直腸息肉的臨床及病理特征，并結(jié)合這些特征差異納入篩查標準，促進西藏地區(qū)結(jié)直腸息肉診療工作的開展，亦為藏族人群結(jié)直腸癌的篩查、防控策略的個性化制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年9月至2019年9月在四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院診斷為結(jié)直腸息肉的521例患者的臨床資料，其中240例為來自西藏地區(qū)的藏族患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：經(jīng)腸鏡檢查診斷為結(jié)直腸息肉；年齡18～80歲；知情同意后自愿入組。排除標準：合并嚴重肝腎功能異?；蚰δ苷系K、有腫瘤病史或影響本研究結(jié)果的各類全身疾病的患者；診斷為遺傳性息肉病、P-J 綜合征、炎癥性腸病或既往已行息肉切除的患者；腸鏡檢查失敗或未取病理活檢，采集信息不完善的患者；資料不全的患者。

1.2 研究方法

術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等檢查，排除檢查禁忌證后，擇期對患者行電子腸鏡檢查，檢查前2 d 囑患者清淡少渣飲食，檢查前禁食8～12 h，檢查前6 h 口服鏈酶蛋白及二甲硅油進行腸道準備；檢查時使用Olympus 260H 或Olympus 290H 腸鏡，由專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，詳細觀察各部位病變，準確記錄息肉發(fā)生部位、數(shù)量、大小、形態(tài)等信息，并對無手術(shù)禁忌證的患者行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)后標本送病理檢查（所有病理診斷資料均來源于金域公司病理科）。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料及結(jié)直腸息肉情況，分析年齡、病理類型與結(jié)直腸息肉臨床特征的相關(guān)性以及腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素、結(jié)直腸息肉患者的民族差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；危險因素采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

240例藏族結(jié)直腸息肉患者中，男180例（75.0%），女60例（25.0%）；年齡18～74歲，平均（51.94±11.02）歲，青年組（＜40歲）33例（13.8%），中年組（40～59歲）149例（62.1%），老年組（≥60歲）58例（24.2%）。

2.2 息肉總體情況

240 例藏族結(jié)直腸息肉患者，息肉位于直腸74 例（30.8%），左半結(jié)腸（含脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸）106 例（44.2%），右半結(jié)腸（含橫結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸和回盲部）60 例（25.0%）；息肉直徑＜10 mm 203 例（84.6%），≥10 mm 37 例（15.4%）；息肉單發(fā)108 例（45.0%），多發(fā)132 例（55.0%）。病理類型：非腺瘤性息肉98 例（40.8%），其中炎性息肉13 例（5.4%），增生性息肉79 例（32.9%），其他非腺瘤性息肉6 例（2.5%）；腺瘤性息肉137 例（57.1%），其中管狀腺瘤125 例（52.1%）、管狀-絨毛狀腺瘤12 例（5.0%）；腫瘤5 例（2.1%）。

2.3 年齡與結(jié)直腸息肉臨床特征的相關(guān)性

不同年齡組患者的性別及結(jié)直腸息肉大小、數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡組患者的結(jié)直腸息肉解剖部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同年齡組患者的結(jié)直腸息肉臨床特征比較[例（%）]

2.4 病理類型與結(jié)直腸息肉臨床特征的相關(guān)性及腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素

2.4.1 病理類型與結(jié)直腸息肉臨床特征的相關(guān)性

不同病理類型患者的年齡及結(jié)直腸息肉大小、解剖部位、數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同病理類型患者的性別比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病理類型患者的結(jié)直腸息肉臨床特征比較[例（%）]

2.4.2 腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素

以腺瘤、非腺瘤性息肉為因變量，患者性別、年齡及結(jié)直腸息肉大小、解剖部位、數(shù)量為自變量，經(jīng)二分類Logistic回歸分析，男性、年齡增加是腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 結(jié)直腸腺瘤性息肉發(fā)生的二分類Logistic 回歸分析

2.5 結(jié)直腸息肉患者的民族差異

該研究納入的521例結(jié)直腸息肉患者，除240例來自西藏地區(qū)的藏族患者，其余281例為漢族患者。藏漢族患者的性別及結(jié)直腸息肉大小、解剖部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；藏漢族患者的年齡及結(jié)直腸息肉數(shù)量、病理類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 藏漢族患者的結(jié)直腸息肉臨床特征比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸息肉是腸鏡檢查中的常見病變，由于腺瘤性息肉有惡變傾向，內(nèi)鏡檢查并切除癌前病變?nèi)允墙Y(jié)直腸癌防治的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床尚不明確結(jié)直腸癌的發(fā)病機制，已被證實的結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素有遺傳環(huán)境、生活方式、飲食習慣等，近期種族、民族因素也成了探討的熱點，但相關(guān)研究極其少見。國外有研究認為，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率存在明顯的種族差異，如一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，黑人男性（50～69歲）和黑人女性（50～64歲）與相應的白人男性和女性相比，大息肉的發(fā)病率更高，患近端大息肉的風險也更高[6]。我國有56個民族，不同民族間的生活環(huán)境、風俗人文有所差異，而獨特的民族差異也預示了各具特色的疾病譜[7]，如一項研究指出，新疆游牧民族腺瘤性息肉的檢出率與漢族不同[8]；另一項研究指出，云南少數(shù)民族結(jié)直腸癌的惡性程度與漢族有所差異[9]。我國結(jié)直腸癌篩查方面的研究主要根據(jù)漢族人群的特質(zhì)而定，本研究重點分析藏族人群結(jié)直腸息肉的發(fā)病特點及是否存在民族差異，旨在為制定藏族地方特色的結(jié)直腸癌的篩查、防治策略提供參考。

本研究藏族結(jié)直腸息肉患者中男180例，女60例，男性占比較高，與既往研究結(jié)果相似[10]，且藏漢族患者性別構(gòu)成比較無明顯差異，提示藏漢族結(jié)直腸息肉患者均以男性為主；進一步行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性是腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。既往研究也認為，男性結(jié)直腸息肉的患病風險高于女性[6]，可能與男女在肥胖、煙酒、飲食、生活習慣等方面的差異特點有關(guān)，男性可能攝入的煙酒及高脂飲食較多，而女性的雌激素可能對結(jié)直腸息肉起到保護作用[11]。Filho 等[12]的研究亦顯示，結(jié)腸腫瘤的易感性與雌激素受體-β 的表達差異相關(guān)，雌激素可對結(jié)腸腺瘤的發(fā)生、發(fā)展起到保護作用。

本研究藏族結(jié)直腸息肉患者的平均年齡為（51.94±11.02）歲，其中以中年患者占比最高（62.1%），其次為老年患者，與既往研究結(jié)果相似[13-14]；進一步分析發(fā)現(xiàn)藏漢族患者的發(fā)病年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），相較于漢族，藏族人群結(jié)直腸息肉發(fā)病年齡更早。國外結(jié)直腸癌早期篩查指南多推薦≥50歲的高危人群應進行結(jié)直腸癌和腺瘤的早期篩查，而美國癌癥協(xié)會的最新結(jié)直腸癌篩查指南則建議從45歲開始行腸鏡篩查[15]。國內(nèi)有研究顯示，我國結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率從50歲開始明顯升高，故建議我國結(jié)直腸腫瘤的篩查目標為50～74歲人群[16]。我國另一項研究顯示，少數(shù)民族遠端息肉的發(fā)病年齡早于漢族[9]。本研究結(jié)果亦表明，年齡越大藏族人群腺瘤性息肉的發(fā)生風險越高，因此對于西藏地區(qū)，我們認為有必要將藏族篩查結(jié)直腸腫瘤的人群年齡提前，特別是有高危因素的青年以上人群，早期進行腸鏡篩查和治療非常必要。

本研究藏族結(jié)直腸息肉患者，息肉分布以左半結(jié)腸為主（44.2%），與既往研究結(jié)果相似[10，17]，其次為直腸，考慮可能與糞便在左半結(jié)腸停留時間久、腸道黏膜吸收毒素有關(guān)，故行腸鏡檢查時常規(guī)進鏡至回盲部并仔細觀察。本研究中藏族不同年齡組患者的結(jié)直腸息肉解剖部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而藏漢族患者的結(jié)直腸息肉解剖部位比較無明顯差異。藏族老年患者左半結(jié)腸息肉的發(fā)生率高于中、青年患者，推測可能與老年患者胃腸蠕動差、新陳代謝慢、腸道菌群失調(diào)、排便時間延長、免疫調(diào)節(jié)能力下降等有關(guān)[7]。且本研究結(jié)果顯示藏族結(jié)直腸息肉患者以小息肉為主，與既往研究結(jié)果相似[18]，提示在行腸鏡檢查時須仔細，避免遺漏。

本研究中藏族結(jié)直腸息肉患者以腺瘤性息肉占比較高（57.1%），與既往研究結(jié)果相似[19]；進一步行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡增加是腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素（P＜0.05），年齡每增加1歲，患者患腺瘤性息肉的風險增加到之前的1.031倍。相關(guān)研究亦指出，隨著年齡增加，高級別腺瘤及息肉癌變的發(fā)生比例逐漸升高，一般在50歲之后升高趨勢較為明顯[6]。Baik 等[13]的研究亦報道，晚期腺瘤的患病率和結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而增高，且年齡≥60歲是結(jié)腸息肉發(fā)生的重要危險因素，腺瘤性息肉可見于結(jié)腸各部分。因此，建議中老年患者常規(guī)行腸鏡檢查以篩查結(jié)直腸息肉。也有研究指出，腺瘤的好發(fā)部位是直腸及乙狀結(jié)腸[18]；近端結(jié)腸和直腸為腺瘤性息肉癌變的常見部位[20]。有研究認為，多發(fā)息肉、大直徑息肉不是腺瘤發(fā)生的危險因素[10]；也有研究認為，息肉直徑及息肉數(shù)量與息肉癌變率相關(guān)[19，21]；因此，針對上述差異還需更大樣本的數(shù)據(jù)研究來證實。但對于老年男性、遠端結(jié)腸分布的息肉，無論息肉大小、數(shù)量多少，均應引起內(nèi)鏡醫(yī)師的重視，以免遺漏，對于內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的息肉則應盡量行息肉切除，全瘤送檢，以便早期發(fā)現(xiàn)癌變。

本研究中藏族人群非腺瘤性息肉較漢族常見，漢族人群的腺瘤性息肉較藏族常見。既往研究也指出，藏族人群腺瘤性息肉的發(fā)病率和結(jié)直腸癌的患病率均低于國內(nèi)其他地區(qū)，考慮可能與西藏地區(qū)民眾喜食富含粗纖維、精細食物，工作壓力較小有關(guān)[22]。

綜上所述，在藏族人群中，結(jié)直腸息肉患者以中年人為主，且息肉好發(fā)于男性；病理類型以腺瘤性息肉為主，且男性、年齡增加是腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素；與漢族相比，藏族人群結(jié)直腸息肉發(fā)病年齡更早、單發(fā)息肉發(fā)生率更高、非腺瘤性息肉更易發(fā)生。