胡 兵 宋 偉 田友芳 陳 俊

福建省漳州市正興醫(yī)院麻醉二科，福建漳州 363000

胃鏡屬于侵入性操作檢查，多數(shù)患者在檢查后會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，不利于舒適化醫(yī)療發(fā)展，無(wú)痛胃鏡具備胃鏡檢查優(yōu)勢(shì)，能夠通過(guò)靜脈全身麻醉使患者在無(wú)痛狀態(tài)下完成消化道檢查，患者接受度較高。但專(zhuān)家認(rèn)為，無(wú)痛胃鏡因需經(jīng)口腔進(jìn)行操作，本身會(huì)壓迫阻塞呼吸道，加上靜脈麻醉會(huì)抑制呼吸，因此檢查過(guò)程中引發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)較高。傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧能夠降低正常患者低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 但面對(duì)超體/肥胖患者，因其氣道生理解剖結(jié)構(gòu)與正常人相比并不相同，發(fā)生呼吸道梗阻、舌后墜以及低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)更大，傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧預(yù)防效果并不理想?？斐涫浇?jīng)鼻濕化高流量通氣（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange，THRIVE） 具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管為患者提供恒定氧濃度、 溫度和濕度氣體，快速有效改善患者氧合，更適于超體/肥胖患者。本研究旨在探究和比較鼻導(dǎo)管吸氧與快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣在肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月漳州正興醫(yī)院收治的80 例需行無(wú)痛胃鏡檢查的肥胖患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法將其分為快充組（n=40）和傳統(tǒng)組（n=40）?？斐浣M中，男21 例，女19 例；年齡37～56 歲，平均（45.74±6.21）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）30～36 kg/m，平均（33.01±1.33）kg/m；合并高血壓4 例，糖尿病7 例。傳統(tǒng)組中，男22 例，女18 例；年齡36～57 歲，平均（46.11±6.13）歲；BMI 30～36 kg/m，平均（33.40±1.02）kg/m；合并高血壓3 例，糖尿病6例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：IRB-AF-024-02）， 所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②BMI≥30 kg/m；③凝血功能正常；④神志清晰，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸道感染；②患有嚴(yán)重肺部疾??；③伴有心律不齊、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等心臟疾病；④對(duì)麻醉劑過(guò)敏。

1.2 方法

兩組患者均禁食8 h， 禁水4 h， 建立上肢靜脈通路，上心電監(jiān)護(hù)，檢查前15 min 含服10 ml 達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：180605），行左側(cè)臥位。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)整為5 L/min，麻醉誘導(dǎo)經(jīng)靜脈通路輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：181101）2 mg/kg，后行胃鏡檢查?？斐浣M采用THRIVE：患者入室后，加溫加濕THRIVE 設(shè)備，給予THRIVE，氧流量調(diào)整為30 L/min，溫度調(diào)整為37℃，吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO）調(diào)整為100%，經(jīng)靜脈通路輸注丙泊酚2 mg/kg，待患者睫毛反射消失，再調(diào)整氧流量為70 L/min。術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)情況，可追加丙泊酚，每次0.2～0.5 mg/kg。

若檢查過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)顯示患者血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO）＜95%， 應(yīng)立即開(kāi)放患者氣道，同時(shí)退出胃鏡和鼻導(dǎo)管，采用面罩加壓輔助通氣，必要時(shí)可行氣管插管；若心電監(jiān)護(hù)顯示患者收縮壓≤80 mmHg，心率（heart rate，HR）≤50 次/min，應(yīng)立即建立靜脈通路，注射麻黃堿（北京市永康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：180302）6 mg、阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，批號(hào)：181007）0.5 mg 給予糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組胃鏡檢查情況：胃鏡檢查時(shí)間、丙泊酚使用量以及麻醉蘇醒時(shí)間，麻醉蘇醒時(shí)間以檢查結(jié)束至患者完全清醒、生命體征穩(wěn)定為準(zhǔn)。（2）比較兩組生命體征變化情況：記錄麻醉前、胃鏡檢查開(kāi)始時(shí)、胃鏡檢查進(jìn)行5 min 時(shí)、胃鏡檢查結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、SpO。（3）比較兩組不良反應(yīng)、不良事件發(fā)生情況。①不良反應(yīng)：惡心嘔吐、胃反流、嗆咳、支氣管痙攣、鼻損傷等；②不良事件：呼吸抑制、面罩輔助、開(kāi)放氣管、氣管插管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胃鏡檢查情況的比較

兩組的麻醉蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），快充組的胃鏡檢查時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胃鏡檢查情況的比較（±s）

2.2 兩組不同時(shí)間生命體征變化的比較

兩組麻醉給藥前、檢查開(kāi)始時(shí)、檢查5 min 時(shí)的MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；快充組胃鏡檢查結(jié)束時(shí)的MAP、HR 低于傳統(tǒng)組， 且低于本組檢查開(kāi)始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組麻醉給藥前的SpO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；快充組胃鏡檢查開(kāi)始時(shí)、 胃鏡檢查進(jìn)行5 min 時(shí)、胃鏡檢查結(jié)束時(shí)SpO均高于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快充組檢查開(kāi)始時(shí)與檢查5 min 時(shí)SpO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間生命體征變化的比較（±s）

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況的比較

快充組的不良事件總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

無(wú)痛胃鏡雖然能夠減輕患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高檢查質(zhì)量，具有較好適用性，但其缺陷也不容忽視，由于對(duì)麻醉要求較高，因此鎮(zhèn)靜程度較深，這會(huì)阻礙患者咽喉反射， 對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮性抑制，從而影響正常呼吸和循環(huán)。肥胖患者脂肪沉積于咽腔側(cè)壁導(dǎo)致上呼吸道改變， 脂肪沉積于胸腹部導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性降低，因此呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受影響程度更深。THRIVE 目前在急性低氧性呼吸衰竭、非插管全麻內(nèi)鏡中應(yīng)用較多，在肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查中應(yīng)用較少。本研究采用THRIVE 對(duì)行無(wú)痛胃鏡檢查肥胖患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)兩組的麻醉蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），快充組的胃鏡檢查時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該方法能夠縮短胃鏡檢查時(shí)間，維持生命體征穩(wěn)定，減少不良事件發(fā)生，且具備安全性。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示，2%～3%患者在接受無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中低氧血癥占所有并發(fā)癥的60%以上，而肥胖患者由于多數(shù)存在睡眠呼吸暫停綜合征，因此并發(fā)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)更高，因此加強(qiáng)呼吸道管理，提高氣道管理質(zhì)量于行無(wú)痛胃鏡檢查肥胖患者而言，至關(guān)重要。THRIVE 作為新型給氧裝置，經(jīng)鼻導(dǎo)管提供患者加溫加濕高濃度氧氣，氧流量可高達(dá)70 L/min， 能夠保證患者持續(xù)吸入氧氣的濃度，減少無(wú)效腔，有效改善氧合。本研究中，兩組麻醉給藥前、檢查開(kāi)始時(shí)、檢查5 min 時(shí)的MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；快充組胃鏡檢查結(jié)束時(shí)的MAP、HR 低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組麻醉給藥前的SpO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；充組胃鏡檢查開(kāi)始時(shí)、胃鏡檢查進(jìn)行5 min 時(shí)、胃鏡檢查結(jié)束時(shí)SpO均高于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)鼻氧管吸氧相比，THRIVE在維持生命體征穩(wěn)定方面效果更好。分析可知，THRIVE 具有生理學(xué)效應(yīng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)高流量和高流速氣體單向沖刷， 能夠去除上呼吸道部分解剖死腔，促使氣道正壓形成，尤其是呼氣相，這不僅對(duì)維持遠(yuǎn)端肺泡開(kāi)放有利， 而且能夠減少二氧化碳無(wú)效吸入，有助于血?dú)饨粨Q，從而改善血氧。另外，THRIVE 氧濃度不受患者呼吸特征影響，所提供的氧濃度具備穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性，與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧最多只能提供80%氧濃度相比，THRIVE 氧濃度可高達(dá)100%，因此在維持氧合作用過(guò)程中效果更好，與本研究觀察到的結(jié)果相符，其快充組的不良事件總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示THRIVE 檢查安全性更高，檢查所需時(shí)間更短。

綜上所述，靜脈麻醉過(guò)程中采用THRIVE 能夠縮短行無(wú)痛胃鏡檢查肥胖患者檢查時(shí)間，維持生命體征穩(wěn)定，減少不良事件發(fā)生，且具備安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。